DIAGNOSTIC
Le diagnostic de sténose trachéale étant posé et ici l'association de signes cliniques tels que la position respiratoire
du malade, le type de dyspnée, le bruit de sténose, constituent
des signes indiscutables. Il importe de rechercher la cause de
l’obstruction et de préciser si celle-ci est extra ou endo-trachéale. Alors s'impose une trachéoscopie pour confirmer le diagnostic de sténose endo-trachéale, procéder par exclusion et éliminer les causes inflammatoires tuberculeuses ou syphilitiques de rétrécissement.
Il faudra ensuite éliminer les tumeurs malignes qui posent un pronostic et un traitement différent.
Est-il possible, par la simple vue endoscopique, de différencier un chondrome des autres tumeurs bénignes ? Nous verrons que le chondrome, par ses caractères morphologiques, sa dureté au toucher instrumental, peut être reconnu. En fin de compte, c’est la biopsie d’un fragment de tumeur ou mieux de la pièce opératoire qui complètera un diagnostic douteux. à
La radiographie simple nous montrera, en cas de chondrome, une ombre endo-trachéale d’autant plus accusée que le chondrome sera plus ossifié ou calcifié.
Pour apprécier le degré d’extension du néoplasme vers le bas, il est utile d’essayer une trachéographie obtenue par l'emploi de substances radio-opaques. On fera une injection endo-trachéale d'huile iodée, dont la diffusion sera obtenue par la toux ou, à défaut, une pulvérisation dans le. larynx et la trachée de poudre de baryte ou de bismuth.
La trachéoscopie par vision indirecte, surtout en position laryngoscopique de KiLLiAN, permettra, si le sujet n’est pas
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î LA fortement dyspnétique et s’il supporte facilement la position, si
À la tumeur est située à la partie haute de la trachée, d’apercevoir nettement la néoformation. Chez notre malade, la tumeur était nettement visible à ce mode d’exploration.
= D'une incontestable supériorité est la trachéoscopie directe. Le malade sera préparé à l'intervention par des. anti-spasmodiques et des sédatifs pour éviter, pendant l’examen, qu’un spasme de la trachée ne provoque une axphyxie mortelle, le moindre traumatisme pouvant rompre l’équilibre d’une sténose jusque là compensée. On complètera par une anesthésie locale à la cocaïne par instillation.
Il semble, qu’au point de vue instrumentation, la préférence aille pour l’examen de la trachée à l’appareillage d’Haslinger, qui donne une meilleure vision d’ensemble du conduit, l’appareil de Chevallier Jackson devant être réservé à l’examen endobronchique.
Le trachéoscope étant introduit, on découvre, quand il s’agit d’un chondrome, une tumeur ‘la plupart du temps volumineuse, régulièrement arrondie, mamelonnée, blanc bleuâtre. Si, s’armant d’un stylet on en recherche la mobilité, on sentira une tumeur dure, solide, résistante, bien fixée à la paroi trachéale. On en reconnaîtra la surface d’implantation et on cherchera à tirer des conclusions sur le mode de traitement - endoscopique ou par voie externe qu’il sera préférable d'employer. Alors que l’épithélioma de la trachée est facilement différencié, la forme circonscrite non ulcérée ne pourra être __ diagnostiquée qu'après un examen biopsique. La recherche des
métastases ganglionaires ou des organes éloignés, d’ailleurs rarement observée, signent par leur présence le néoplasme malin.
Le sarcome primitif de la trachée, par son développement souvent très lent a peu de tendance à l’ulcération et aux métastases, pourra simuler une tumeur bénigne de la trachée.
Le papillome sera facilement reconnu, surtout s’il existe
AOC
primitivement au larynx. Tumeurs multiples, s’observant souvent chez l’enfant, secondaires à une papillomatose laryngée, leur volume varie de la grosseur d’un petit pois à celle d’un œuf de pigeon. Ce sont des formations veloutées, saignant facilement, siégeant principalement sur la partie haute de la trachée (moitié supérieure). RS
Le fibrome, qui est la tumeur la plus communément rencontrée (1/3 des cas), a pour lui sa tendance à être pédiculé. Sa symptomatologie s'enrichit d’un signe caractéristique qui est le bruit du drapeau. Tumeur solitaire, arrondie, elle peut acquérir, surtout, s’il s’agit de fibro-chondromes (cas de GATERWOOD et E. TRIBLE), la dureté caractéristique du chondrome pur.
L’adénome, pas plus que le lipome, n’ont de caractère spéciaux qui permettent leur diagnostic. Leur extrême rareté leur enlève tout intérêt.
Plus fréquents sont les goîtres intra-trachéaux (RUTER, 55 cas). Développés pour les uns (von BRUNS) aux dépens de résidus embryonnaires aberrants, considérés par les autres comme des anomalies prolifératives dé la glande thyroïde (cas de PALTAUF), les goîtres intra-trachéaux se présentent comme des tumeurs arrondies, de la grosseur d’un noyau de cerise, situés à la partie supérieure de la trachée où leur insertion se fait le plus souvent sur la paroi postérieure, ils sont recouverts par une muqueuse saine et rosée.
L'âge des malades (sujet jeune), leur sexe (femme), leur lieu d’habitat (région goîtreuse), l'aspect de la tumeur (sphérique et recouverte d’une muqueuse saine) peuvent aider au diagnostic.
Longtemps, les auteurs ont placé dans le même chapitre des tumeurs bénignes de la trachée, le chondrome solitaire et les chondro-ostéomes multiples. :
Rayé non seulement du chapitre des chondromes, les
chondro-ostéomes multiples le sont aussi de celui des tumeurs bénignes de la trachée, et il semble qu’avec le nom donné par ASCHOFF de trachéopathie-ostéoplastique, auquel LANDSBERG a ajouté la notion de formations cartilagineuses, ils doivent être placés dans les malformations mésenchymateuses de la trachée. Décrits pour la première fois par Wizxs, en 1857, les
| observations se firent plus nombreuses à mesure que les procédés 3 d'investigation et notamment la trachéoscopie entrèrent dans la pratique courante. La littérature en contient actuellement une 1 centaine de cas.
Anatomiquement, l’affection est caractérisée par des - néoformations cartilagineuses abondantes, soulevant la muqueuse sous forme de filets ou d’aspérités. Plus fréquemment, on constate des nodules, des espèces de verrues constituées par du tissu osseux. Si les formations sont nombreuses, l’image endoscopique de la trachée prend l'aspect d’une rape. A un degré plus avancé, elle est transformée en un tuyau rigide. Variant d’un volume microscopique à celui d’un cartilage trachéal, ces formations se disposent en chaînes irrégulières, se situant de préférence à la partie moyenne de la trachée sur les faces antérieures ou latérales, la partie membraneuse étant rarement touchée. Le larynx, les grosses bronches n’en sont
pas exempts. Et si la maladie atteint les bronches de moyen calibre, elle peut créer des sténoses.
Etudiées microscopiquement par BRUCKMANN, dans un travail de l’Institut d’Aschoff, en 1910, les conclusions suivantes ont été tirées :
1°) Il s’agit de formations osseuses moins souvent cartilagineuses siégeant dans la muqueuse trachéale ;
2°) Il s’agit de tissus osseux vrais, avec en partie formation de moëlle osseuse ;
3°) Primitivement, ces formations n’ont aucun rapport avec les cartilages trachéaux et ne rentrent en relation avec eux que secondairement ;
4°) Elles se forment à des endroits de la trachée qui
- contiennent normalement des fibres élastiques. Il faut les considérer comme le produit d’un trouble de développement des fibres élastiques.
Cette dernière conclusion, qui est d’ordre histogénétique, semble à l’heure actuelle prévaloir.
Pourtant de nombreuses hypothèses ont été avancées pour
expliquer ces formations cartilagineuses et osseuses développées
en pleine muqueuse.
TANTURRI, à l’appui de 4 observations, pense à la théorie sE
tumorale, les nodules cartilagineux et osseux prenant leur point
de départ dans l’anneau trachéal. Il trouve, d’autre part, un
processus dégénératif et de compensation dans les anneaux trachéaux, une hyperplasie du tissu fibreux élastique de la trachée, une dégénérescence graisseuse proliférative du tissu
conjonctif et glanbulaire, modifications que l’on rencontre dans
la trachée atteinte d’un processus sénile accentué.
La théorie inflammatoire, qui établit des analogies avec les néoformations rencontrées dans certaines affections, notamment la syphilis et la tuberculose, n’est plus à retenir, les phénomènes inflammatoires étant absents dans la majorité des cas.
Avec FREUND, nous trouvons l’hypothèse de la métaplasie du tissu conjonctif sous épithélial de la muqueuse trachéale.
La théorie embryonnaire avance, avec RIBBERT-MISCHAIKOFF,
l’idée d’une pénétration embryonnale du périchondre, seul
capable de faire du cartilage dans la muqueuse. La régularité de la structure de la muqueuse plaide contre cette théorie.
La trachéopathie chondro-ostéo-plastique existe dans l’âge moyen de la vie et chez les vieillards sans distinction de sexe.
Trouvaille d’autopsie, d’une trachéoscopie forfuite ou d’une image radiologique qui renseigne mieux que l’œil nu, la trachéopathie chondro-ostéo-plastique: évolue lentement avec une symptomatologie presque nulle.
NPA À male
JACKSON décrivit le premier, comme signe clinique qui variait d’ailleurs suivant le siège et la disposition des tumeurs, des troubles de la respiration, de la toux, de la raucité de la voix. ‘Von EILCKEN y ajoute celui de sensation de corps étranger.
Le chirurgien est rarement amené à faire, à l’exemple de Von SCHROTTER et de BERG, des interventions chirurgicales pour enlever les élévations osseuses.
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