RADIOGRAPHIE APRÈS INGESTION DE BARYTE
L’impossibilité où nous nous trouvons de fixer une . limite inférieure à la tumeur et surtout de préciser ses rapports avec la coupole diaphragmatique gauche, nous incite à pratiquer de nouveaux examens après ingestion de baryte. Nous espérions ainsi pouvoir reconnaître la situation exacte du diaphragme gauche, la discussion restant à ce moment ouverte pour
SENTOUE
savoir si le diaphragme coiffait la tumeur ou si, au contraire, il était refoulé par elle bien au- -dessous de
son siège normal.
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Fig. 2. — RADIOGRAPHIE DE FACE PENDANT ET APRÈS L’INGESTION DE BARYTE. — L’œsophage paraît refoulé, à droite de la colonne vertébrale, la grosse tubérosité gastrique et la poche à air ont complétement disparu. Ii est impossible de préciser les rapports entrele diaphragme gauche et l’estomac. |
En tout état de cause, il apparaissait comme certain que le diaphragme avait subi un déplacement énorme et que ce déplacement rendait défendables les deux hypothèses émises quant au siège de la tumeur : sus ou sous-diaphragmatique, thoracique ou abdomi- . nale.
La baryte ingérée derrière l’écran radioscopique montre un refouiement considérable de l’œsophage vers la droite.
La baryte contourne la tumeur et remplit une poche gastrique considérablement modifiée dans sa forme et dans ses rapports.
se EU Le passage entre l’œsophage et l'estomac est imprécis, la partie supérieure de la poche gastrique paraissant à peine plus large que l’extrémité inférieure de lœsophage. Après quelques minutes, on peut voir
enfin un niveau horizontal dans cette poche gastrique,
mais le diamètre de l’estomac ne dépasse pas 4 centimètres et il n’existe au-dessus du niveau baryté aucune image ressemblant à une poche à air normale, le diaphragme reste totalement invisible. Toutefois, au-dessus du niveau baryté se dessine une ombre à convexité inférieure, qui ne paraît pas pouvoir être autre chose que l’extrémité inférieure de la tumeur.
Sur cette radiographie, le diamètre de la: tumeur est encore de 15 centimètres. Sa His est d'environ 25 centimètres. é
Notre radiographe, le docteur Boulland, très exercé dans la lecture des images gastro-intestinales et abdominales, émet encore, après cette nouvelle épreuve, un doute sur la situation du diaphragme relativement à la tumeur. Et il conclut qu’il existe une tumeur de la base pulmonaire gauche, et en même temps, une tumeur qui occupe l’hypochondre gauche. La grosse tubérosité gastrique située beaucoup plus bas que normalement, même en position couchée, est petite et
‘irrégulière, sans signe d'infiltration. Cette déformation
donne l’aspect radiologique d’une compression par tumeur extrinsèque.
Voici d’ailleurs la conclusion de son examen :
« Il existe des signes radiologiques de tumeur sousdiaphragmatique, avec tumeur ÉUAUe" au niveau de la base pulmonaire gauche. »
LR
Cette opinion nous paraît cependant discutable, et pour trancher le débat, nous décidons d'établir un petit pneumothorax et d’injecter dans la plèvre quelques gouttes de lipiodol.
RADIOGRAPHIE APRÈS PNEUMOTHORAX ET INJECTION DE LIPIODOL INTRA-PLEURAL
L'introduction d’air dans la plèvre, ainsi que l’injection de lipiodol, se font sans aucune difficulté. À noter, qu’immédiatement après la création du pneumothorax, apparaît un niveau liquide qui témoigne d’une légère exsudation pleurale réactionnelle, certainement antérieure à notre intervention. |
Le résultat de l’analyse de ce liquide évacué quarante-huit heures plus tard, sera rapporté plus loin, avec le résultat des autres examens de laboratoire.
Le cheminement du lipiodol intra-pleural injecté dans la partie supérieure de la poche preumo-thoracique est suivi derrière l’écran. Nous voyons le lipiodol s’insinuer entre la tumeur et les parois thoraciques postérieure et antérieure, suivant la position donnée à la malade. Cette progression vers les points: déclives se fait avec lenteur et dessine sous nos yeux. le contour exact de la tumeur. Nous avons fixé cette
progression sur deux clichés radiographiques, l’un de face, l’autre de profil.
De profit, l’image est particulièrement nette en ce qui concerne la limite inférieure de la tumeur; le lipiodol s’est accumulé à la partie inférieure de la coupole diaphragmatique renversée.
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H n'existe plus de culs-de-sac pleuraux, ni de sinus. 1 s’agit d’un véritable renversement de la coupole, dont la convexité est devenue inférieure.
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Fig. 3. — CALQUE D’UNE RADIOGRAPHIE DE PROFIL: après création d'un pneumo-thorax et injection de quelques gouttes de lipiodol à la partie supérieure de la cavité, on peut déterminer les rapports exacts de la tumeur avec le diaphragme. En effet, le lipiodol est venu s'’accumuler dans le cul-de-sac pleural inférieur. Celuici double un diaphragme régulièrement concave versie haut. On avait vu, avant la photographie, le cheminement du lipiodol se faire entre la tumeur et la paroi. Sur cette radiographie prise en transverse, le diaphragme droit dessine son contour normal au niveau de {a partie moyenne de la tumeur, et l’ombre hépatique vient doubler
: d'ombre tumorale dans sa moitié inférieure.
Notons que la coupole diaphragmatique droite, sushépatique, se dessine avec une netteté parfaite, au niveau de la partie moyenne de la tumeur.
Les dimensions que ces images permettent d’assigner à la tumeur coïncident avec celles que nous ont
données les précédents clichés, et également avec
