OBSERVATION III

Résumé de l'observation

de MM. PAITRE ET COURBOULES

Société Nationale de Chirurgie Séance du 10 Avril 1929

E. M... adjudant, 35 ans, entre d'urgence à l’h6pital le 28 août 1928, à la suite d’un traumatisme violent. Il a été serré entre deux tanks. La striction porte surtout sur la base du thorax et l’épigastre le blessé tombe sans connaissance et est amené à l'hôpital dans un état de shock prononcé. Défense musculaire abdominale modérée avec un maximum de douleur au niveau de l’épigastre.

Pas de matité dans les flancs, pas de disparition de la matité hépatique, pas d’hémoptysie, n1 d'hématurie. La palpation de l’abdomen ne provoque, en réalité, aucune douleur précise; par contre, le blessé accuse une douleur spontanée particulièrement violente au niveau de la colonne dorso-lombaire. Le pouls est à 110, la température à 37°2.

os

Pendant toute la journée, on le tient en observation, glace sur le ventre, sérum adrénaliné et morphine. Aucune indication opératoire ne se précise. Etat stationnaire le deuxième jour. Amélioration nette le troisième jour, le ventre devient souple. Léger mouvement thermique, le soir, à 38°9. La fièvre demeure en plateau pendant trois jours, cependant que le pouls diminue et tombe à 70.

Au bout d’une semaine, alors que toutes les autres régions sont souples et indolores, une tuméfaction régulière apparaît au niveau de l’épigastre. Elle est nettement médiane. La radiographie, après repas opaque, montre que l'estomac est plaqué contre la paroi antérieure, en situation assez haute.

On pense alors, soit à une collection hématique de l'arrière cavité des épiploons, soit à un kyste trauma-

tique du pancréas.

On décide l'intervention qui a lieu quinze jours après l'accident, le 10 septembre 1928.

Incision sus-ombilicale. La première moucheture faite sur la ligne blanche laisse sourdre un liquide d’aspect purulent. Le grand épiploon est adhérent à la paroi. Au début, on a peine à se repérer, mais une ponction faite au centre du magma ramène du liquide clair, et précise ce diagnostic de faux kyste du pancréas. On se porte en haut, et l’on repère l’épiploon gastrohépatique. On effondre au doigt la pars flaccida, et une inondation du liquide se produit aussitôt : environ deux

n0 tes

litres. Quelques débris blanchâtres sortent en même temps que le liquide clair.

On constate qu’il y a une rupture totale du pancréas au niveau de son corps. On termine l'intervention par la mise en place d’un Mickuliez.

Suites opératoires. — Assez simples pendant les premiers. jours. Clocher à 39°, le troisième jour. Le pansement inondé de liquide est refait. À dater du huitième Jour, on commence à enlever les mèches qui garnissent la poche du Mickulicz; la dernière mèche ne sera enlevée que le douzième jour.

Le 5 octobre, la plaie opératoire, bien protégée, s’est cicatrisée sans phénomènes d’autodigestion. [L’amai-

grissement du malade, qui atteint son maximum à cette

date, est de 20 kg.

Le 2 novembre, la fistule est complètement tarie après un régime constitué surtout par des viandes grillées,

sans pain.

Le 18 novembre, le malade quitte l'hôpital en bon état. Son poids est de 65 kg. et l'examen chimique de l'abdomen est absolument négatif. Il n'existe aucun trouble fonctionnel du pancréas.

ETIOLOGIE

Il nous paraît utile de rappeler, ici, les diverses conditions dans lesquelles les fistules pancréatiques peuvent se produire, car la conduite à tenir sera variable et dépendra essentiellement des circonstances précédentes.

Si on laisse de côté les fistules spontanées, absolument exceptionnelles, on trouve à l’origine des fistules du pancréas :

Les traumatismes; Les pancréatites aiguës; Les kystes.

Cette classification date de DEVAUX DE LIF, en 1911, et personne jusqu'à présent ne l’a sensiblement modifiée.

Nous ne nous occuperons, ici, que des fistules posttraumatiques et, parmi celles-ci, nous distinguerons avec SÉNÈQUE. :

1° Les fistules qui succèdent à un traumatisme accidentel ayant porté sur l’étage sus-ombilical de l’abdomen et ayant occasionné une lésion du pancréas, soit isolée, soit accompagnée de lésions d’autres viscères;

ie

2° Les fistules provenant d’un traumatisme chirurgical, opération sur le pancréas lui-même (tumeur pancréatique, ou lithiase, cancer de l’ampoule de Water) ou les organes avoisinants (ulcère ou cancer de l’esto-

mac).

D'ailleurs, ces derniers sont assez rares, disait W.-J. MAYo, à propos des traumatismes du pancréas, au cours d'opération portant sur l’estomac, et OCKYNZYC disait que, lorsqu'on reconnaît ces traumatismes, ils sont sans gravité : il suffit de pratiquer la sature du

pancréas, ou sa ligature et sa péritonisation.

Mais les fistules consécutives à une intervention pour traumatisme accidentel sont fréquentes : dans plus de 50 % des cas d’après MOCQUOT et COSTANTINI.

COURBOULES disait, à propos des fistules post-traumatiques (Revue de Chirurgie 1926) : « Qu'il s'agisse de lésion isolée ou associée, que le traumatisme initial conduise à une intervention immédiate ou simplement retardée, la rupture du pancréas aboutit tôt ou tard à la fistule pancréatique ».

Les deux cas, rapportés par lui dans la même publication, ont été suivis de fistules.

Car, parmi les traumatismes accidentels, il faut encore distinguer :

1° L'intervention d'urgence, dans laquelle, comme le fait remarquer J. OZIER, on a les plus grandes

is

chances d’avoir une fistule, étant donné que l’on opère sur un sujet en état de shock, donc le plus rapidement possible; la mise à nu de cellules glandulaires et de canaux, ou de canalicules sectionnés; et enfin la voie d'évacuation par les mèches ou les drains que l’on a posés. L'obversation rapportée par nous, ici, en est un cas typique;

2° L'intervention précoce, c’est-à-dire dans les quelques Jours qui suivent le traumatisme. On enlève l’héma-