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difficultés que cette intervention présente, mais aussi à cause de la communication possible de la fistule avec le canal de WIRSUNG.
Les moyens agissant sur l’orifice cutané ont pu donner quelques bons résultats, mais semblent actuellement abandonnés; quant aux injections de beurre fondu ou d'huile dans la fistule devant amener l’atrophie du pancréas comme l'avait remarqué Cl. BERNARD, elles ne semblent pas avoir été beaucoup employées. MICHON l’appliqua sans résultat.
Ce sont surtout des expériences de physiologie qui ne sont pas sans danger (SÉNÈQUE).
I] ne reste donc comme moyen pratique, avant d’avoir recours à une intervention, que le régime antidiabétique que nous allons essayer d’exposer.
REGIME DE WOHLGEMUTH
CI. BERNARD disait au sujet du suc pancréatique que c'était l'agent essentiel de la digestion.
C’est pourquoi il nous a paru intéressant avant de voir comment peut agir le régime antidiabétique de WOHLGEMUTH et de juger les controverses qu'il a soulevées, de rappeler brièvement les phénomènes chimiques qui accompagnent la digestion des aliments par le suc pancréatique et le mécanisme de sa secrétion.
Le suc pancréatique, liquide un peu visqueux, sans odeur, d'un goût légèrement salé, et de réaction nettement alcaline, peptonise les albuminoïdes, saccharifie
les féculents, émulsionne et saponifie les graisses.
La première de ces actions est due à la trypsine (CORVISART et CI. BERNARD). Mais la trypsine n’a un pouvoir prétéolytique intense qu'additionnée de suc intestinal. [action diastasique sur les féculents (VALENTIN) est semblable à celle de la salive, mais beaucoup plus énergique. Le ferment s'appelle l’amylopsine. |
Le suc pancréatique émulsionne et saponiñe Îles graisses (EBERLÉ, CI. BERNARD, BERTHELOT). Cette
action est due à la lypase qui dédouble les graisses
neutres en glycérine et acide gras.
La secrétion pancréatique est sous la dépendance
1° Du système nerveux : les filets nerveux secrétoires centrifuges sont contenus dans les pneumogastriques. L’excitation du bout périphérique du vague provoque la secrétion (PowLow-MoRAT). L'’excitation du bout central du vague provoque, au contraire, l’inhibition
La secrétion peut se produire par action réflexe (introduction directe dans le duodénum d’une solution d'H CI] à 4 pour 1.000 : expérience de DOLINSKI) ; les impressions de la muqueuse sont recues par les centres nerveux du bulbe et transformées en excitations centrifuges secrétoires. Le plexus solaire peut jouer le
même rôle;
2° BAYLISS et STARLING contestent ce processus réflexe : d’après eux, et plusieurs physiologistes qui ont étudié la question, l'introduction d’acide (chyme gastrique) dans le duodénum provoquerait la formation dans la muqueuse intestinale d’une substance spéciale; la secrétine qui agirait directement sur la glande pancréatique.
FLEIG et HUSTIN ont fait sur ce sujet des expériences concluantes.
En résumé, la secrétion du pancréas est régie par trois facteurs
L'élément psychique;
L'influence des diverses substances alimentaires:
L'excitation du duodénum par l’arrivée du chyme acide gastrique.
Se basant sur les recherches de ces physiologistes, admettant que la première cause est presque nulle, comme l'ont montré VILLARET et BESANCON, et que le troisième facteur était particulièrement important en physiologie humaine, WOHLGEMUTH, en 1908, publia dans le Berliner Klinische Wochenschrift cinq cas de
guérisons obtenues avec son régime.
Un cas de KARENSKI (bull. Klin. Wochenschrift 1907).
Un cas de HENECKE (Centrablat. Fur. Chirurgie 1901, n° 10).
Un cas de HOHMIEIR (Münchner med. Wochenschrift 1907, n° 41).
Et ceux de SCHMIDT, de Stuttgart (Münchner med- W'ochenschrift 1907, n° 50).
La méthode comprend :
Un régime dit antidiabétique, constitué d’albuminoïdes et surtout de matières grasses avec suppression complète des hydrates de carbone.
Sont recommandés : Œufs, viandes, poissons, lard, beurres, crème, lait, fromage.
Sont permis : Salades, épinards, asperges, choux à
la graisse ou au beurre. :
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Le régime doit durer au moins quinze jours; on ne devra pas le prolonger au delà de six semaines.
Pour combattre l’acidité du chyme gastrique, on donnera par la bouche, une demi-heure après les repas de midi et du soir, une cuillère à café de bicarbonate de soude.
Depuis SAVARIAUD, ROSENBACH, MICHALKINE, ADLER, GRAF, LECÈNE, COURBOULES, FOUCAULT, Raoul BAUDET l'ont appliqué avec succès.
Le traitement n’a pourtant pas eu tous les suffrages, puisque BROQ, dans sa monographie, en 1926, dit La méthode de WOHLGEMUTH paraît irrationnelle, car il y a dans son procédé deux principes antagonistes : d’une part, l’auteur donne au sujet un régime riche en viande et en graisse qui augmente la secrétion pancréatique; d’autre part, il recommande l'ingestion d’une grande quantité de bicarbonate de Na qui neutralise le chyme gastrique et diminue la secrétion du pancréas. Cette méthode d’ailleurs illogique du point de vue physiologique est incertaine dans ses résultats, et n’a qu’une valeur très discutable.
Nous avons vu que l’arrivée du chyme acide dans le duodénum était la cause principale de la secrétion du pancréas, et, d'autre part, on voit mal pourquoi on priverait le malade de matières grasses, puisque, « malgré l'absence de suc pancréatique, le dédoublement des graisses neutres se produisait encore dans l’intestin, car l'animal rejetait dans ces fécès des acides
gras et des savons, ce qui signifie qu'il y a dans l'intestin
Et CUS d'autres agents de saponifications que le suc pancréatique » (HEDON).
KEMPF (Deutsche med. Wolchensch, 1908), qui n'eut pas de succès avec le régime, l’expliquait ainsi : Dans les fistules traumatiques, le régime antidiabétique doit réussir, car la glande réagit physiologiquement, tandis que, dans les fistules consécutives à une pancréatite infectieuse, 1l échoue, à cause des modifications fonctionnelles importantes de la glande.
Sur les cinq observations rapportées par WOHLGE- MUTH, les trois premiers cas étaient d’origine traumatique.
BoDART, dans sa thèse de Nancy, en 1929, réunit six observations personnelles
Dans les deux premières, d’origine traumatique, opérées d'urgence, les fistules se sont taries en un mois et demi et deux mois.
Au contraire, dans les quatre dernières observaticns, les fistules n'étaient pas d’origine traumatique, et le traitement de WOHLGEMUTH a échoué systématiquement.
Il a échoué également dans le cas rapporté par J. CATHALA et SÉNÈQUE, en 1930, mais il s'agissait d’un kyste consécutif à une pancréatite aiguë et le liquide ne contenait que de la hipase.
J. OZiER (Thèse Bordeaux 1935) rapporte un cas de fistule d’origine traumatique guérie en 110 jours.
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Il dit avoir donné de l’atropine, mais ne précise pas si le régime de WOHLGEMUTH a été appliqué.
CoRACHAN, en 1928, dans un article sur le traitement des fistules pancréatiques, est nettement imterventionniste et base son traitement sur la quantité de suc pancréatique qui s'écoule de la fistule. Il dit : Si la secrétion du liquide est faible et ne dépasse pas 250 cc., le traitement doit être d’abord médical; si elle dépasse ce chiffre, il faut intervenir, car, dans les cas d'une secrétion exagérée, on voit se produire rapidement une grave altération de l’état général. Il dit, un peu plus loin, que, « même dans le cas de moindre secrétion, trois mois sont suffisants pour juger de l'efficacité des traitements médicaux. »
En résumé, le traitement médical n’a pas toujours donné satisfaction, et certains auteurs ne l’admettent que comme un adjuvant, un moyen favorisant une guérison spontanée. Néanmoins, l'observation que nous avons rapportée, Jointe aux nombreux cas publiés jusqu'alors, semble démontrer que le régime agit réellement, et nous croyons pouvoir dire que, même si le malade présente un mauvais état général, même si un liquide abondant s'écoule de la fistule, et surtout si ce liquide est constitué par du suc pancréatique presque pur, on doit essayer, et à plusieurs reprises, le régime antidiabétique. On ne devra se résoudre à une nouvelle intervention que lorsque le régime, seul, ou associé à la belladone comme l'avait préconisé HARTMANN, aura échoué, et aussi longtemps que l’état général du malade le permettra.
