DISCUSSION

\ Au point de vue nosologique le cas que nous venons de décrire nous paraît entrer dans le cadre du syndrome décrit par FaAncoNI en 1927, repris en 1929 par UEHLINGER et en 1938 par Prosper-Emile WELL.

F ANCONI présente une observation où sur les cinq enfants d’une même famille trois garcons moururent successivement d’une anémie genre pernicieux.

Dans les antécédents familiaux on note du côté de la mère une grand’mère qui saigna abondamment à la suite d’une extraction dentaire, un oncle qui souffre de saignements de nez fréquents, une tante qui eut une forte perte de sang dans les urines à la suite d’un bain froid (hémoglobinurie ?). La mère a toujours été bien portante et sa formule sanguine est normale. Chez le père on note une formule sanguine normale, un temps de coagulation un peu ralenti et une rétraction du caillot un peu diminuée. Un frère de 11 ans bien portant, taille normale tour de tête également normal, examen du sang normal, rétraction du caillot normale, pas de pigmentation. Une sœur de 16 mois qui ne présente aucune pigmentation, à l'examen du

sang légère chlorose,

Cas N° 1.— E.…., né le 27 août 1914, poids de naissance 1 kg. 500, croissance normale, en mai 1919 pneumonie. Pendant la convalescence épistaxis à répétition nécessitant son admission à l'Hôpital. A 5 ans il a une taille de 99 em. (— 4 cm.) poids 13 kg. (— 4kg.), un tour de tête de 42,5 (— 7,5). Il est traité par une médication arsénicale, malgré cela augmentation de l’anémie. A l’examen, pâleur extrême sur le corps ; zone pigmentée en brun, strabisme, microcéphalie, cœur dilaté à gauche : rate et-foie normaux. Intelligence normale. |

Examen du sang 27 septembre 1920: G. BR.

1.190.000 ; Hb 74 ; Anisocytose et poïkilocytose, erythrocytes à granulation basophile ; G. B. 3.800 ; neutro 32 ; Grand lympho 7 ; Lympho 61 ; Clocher thermique à 39° 5. |

Onze jours avant sa mort l’hémoglobine n’est plus mesurable. G. R. 570.000 ; G. B. 2.400 (neutro 95 ; grand lympho 15,7 ; lympho 75,4). Au fond d’œil on note une grande tache avec une hémorragie rétinienne.

Exitus : il avait six ans.

Autopsie : Anémie de tous les organes, ventricule gauche hypertrophié, au niveau du foie dégénérescence graisseuse des zones centro-lobulaires. Rate pulpe pâle, la moëlle osseuse n’a pas été examinée.

FANCONI a conclu à une anémie pernicieuse.

Cas N° 2. — H.., né le 14 mars 1919, poids de naiïssance inférieur à la normale, première dent à

14 mois, marche à 14 moïs, en dehors d’une varicelle, : aucune maladie d'enfance. La pigmentation brune de la peau se fit remarquer dès la deuxième. année.

À l’âge de 5 ans et demie, taille 1 m. 02 (— 5), poids 15 kg. 100 (— 4,5), tour de tête 44 em. 5 (— 5,5), aspect - gracile, garcon intelligent, aux tests de Binet Simon niveau mental de 6 ans. Peau du visage pâle, jaunâtre, pigmentation intensive brun foncé sous les aisselles, région inguinale et surtout aux parties géni-

tales.

Radio du crâne normale. grande selle. Impressions digitiformes comme dans l’hydrocéphalie, os du carpe seulement quatre noyaux correspondant à l’âge de 3 ans et demi, léger strabisme convergent. A la bouche dents petites, mauvaise implantation, pas de

pigmentation de la muqueuse.

Appareil génital. Pigmentation intense brun foncé du scrotum, testicules à peine de la grosseur d’un pois. Système nerveux patellaire +++, clonus +++, babinski —. Urine albumine —, sucre — urobiline —.

Examen sanguin 25 septembre 1924 : Hb 19 ; G.R. 970.000 ; V. G. 1,23 ; Résistance globulaire 0,38 — 0,32 ; G. B. 4.900 ; Neutro 37 ; Eosino 0,8 ; Monocytes 4,9 ; Lympho 54,9 ; Plasmazellen 1,6 ; Mastzellen 0,8 ; Plaquettes 18.000 ; Signe du lacet +++; Graisse neutre 29 milligrammes (normale 30) ; Cholestérine libre 14 mmgr. % (normale 40) ; Temps de saignement prolongé ; Temps de coagulation normal.

+ De

Le 7 janvier 1926 : Hb 21 ; G. R. 1.070.000 ; V. G. 1,24 ; G. B. 3.900 ; Neutro 40,7 ; Monocytes 3,9 ; Lympho 55,5 ; Plaquettes 37.000 ; Temps de coagulation . supérieur à 8 minutes ; Signe du lacet tes ; bilirubine 12 mmgr. %.

Le 29 avril 1926 : Hb 8 ; G. R. 433.000 ; V. G. 1,15 ; plusieurs globules rouges nuclées ; globules blancs 5.000 ; neutro 15; monocytes 4 ; lympho 80 ; plasmazellen 0,8 ; temps de saignement fortement augmenté.

Thérapeutique : Régime pauvre en lait, beaucoup de légumes, jus de viande, jaunes d’œufs, fer réduit, arsénic. Une injection I. M. de sang a provoqué une ascension thermique à 40. Dans le sang augmentation des éosinophiles, deux normoblastes et un mégaloblaste. Dans les urines urobilinogène ++ passagèrement.

Après repas d’épreuve CH libre 10 ; acidité totale 25 ; pH 3,4. Dans les féces pas d’hémorragie occulte.

Une deuxième injection de 10 ce. de sang (I. M) fait monter Re température à 39° 8. La fièvre descend au bout de trois jours. Il y a production d’ecchymose au moindre coup et au lieu d'injection. A la suite d’un catarrhe fébrile le patient devient de plus en plus pâle, figure jaune citron, un peu bouffie, à la peau plusieurs sugillations. Rate et foie non augmentés. Cœur fortement dilaté. Augmentation progressive de l’anémie ; pouls à 140 ; température normale.

Mort à l’âge de sept ans.

Autopsie : Cavité thoracique aucune adhérence pleurale. Thymus jaune pâle 6 : 3 : 1. Cœur passable-

2 See

ment plus grand que le poing du malade, cavité fortement dilatée, aspect tigroïde du myocarde. Thyroides : 3 : 3 : 1 : 5, gris rouge à la section.

Cavité abdominale : rate 7,5: 3,5: 19, Tisse à la section rouge foncé. Surrénales 5,5 : 8 : 1,5 régulières. Muqueuse de l’estomac pâle montrant de nombreux petits points rouges. Foie de moyenne grosseur. Lobule non reconnaissable, réaction au fer fortement positive. Moëlle osseuse des vertèbres jaune clair comme cuit.

Histologie : Côtes et vertèbres : se composent sur- .tout de tissus graisseux ; entre les zones graisseuses se trouvent irrégulièrement réparties les zones sanguiformatrices par ci par là formant de petits et de grands îlots. Les éléments leucocytaires sont plus nombreux que les érythroblastes et les éosinophiles passablement nombreux. Les érythroblastes sont plus nombreux que les normoblastes qui parfois forment la masse principale des éléments cellulaires. Les mégaioblastes sont aussi nombreux. Les mégacaryocytes sont rares. Les pigments hémoglobinogènes manquent presque totalement. La réaction bleue de TURNBULL

est négative.

Rate : follicules nombreux et passablement gros : dans la pulpe il se trouve de nombreux petits amoncellements de myélocytes et de leucocytes. Les pigments ferreux sont rares. À la réaction de TURNBULL se voient, épars, principalement dans la pulpe, des petites particules et des grains bleu-vert générale-

ment intra-cellulaires. La structure des Vaisseaux sanguins est légèrement effacée.

Les pigments ferreux sont passablement nombreux et irrégulièrement répartis dans les tissus lymphatiques.

Reins : Dégénérescence des tubes contournés et surtout des tubes droits. Dans le stroma de fines particules de pigments ferreux en très petites quantités.

Foie : Les cellules hépatiques des zones centro-lobulaires et intermédiaires ont subi une dégénérescence graisseuse en forme de goutte. Les cellules de la partie périphérique sont remplies de petits grains de pigments ferreux opaques (TURNBULL +).

Thymus : fortement involué.

Testicules : pigments ferreux intra et extra-cellulaires.

Diagnostic anatomo-pathologique. — Anémie per- nicieuse avec forte hémosidérose du foie, légère

hémosidérose généralisée, inflammation des ganglions lymphatiques, trachéaux et mésentériques. Image de régénération sanguine dans les ganglions. Forte dégénérescence graisseuse du foie, du rein et du cœur. Pétéchies sur le péricarde et lendocarde. Saignements sous-muqueux de l’estomac. Œdème pulmopaire. Hypertrophie du cœur surtout à gauche. Hypoplasie des testicules. Forte involution thymique. Forte pigmentation de la peau due à la mélanine.

Cas N° 3. — K., poids de naïssance environ cinq livres. Première dent à 13 mois, premiers pas à

13 mois. Asthme infantile à l’âge de deux ans. Il est

ARS 1 res

examiné par FANCONI en octobre 1924 à l’âge de trois ans. Taille 94 cm. (— 3) ; tour de tête 42 (— 1,5) ; * G. R. 4.000.000 Hb 59 ; V. G. 0,92 ; G. B. 8.700 (neutro 46,4 ; éosino 13,7 ; monocytes 4,6 ; lympho 35,3) ; éosinophilie expliquée par ascaridiose; plaquettes 110.000. Temps de coagulation normal ; temps de saignement 1 m.; signe du lacet ++. C’est un enfant vivant et intelligent, les cheveux sont châtains et la peau et les muqueuses sont d’une couleur rouge normale, On note déjà une forte pigmentation brune dans la région inguinale, aux parties génitales et au niveau de la partie supéro-interne des cuisses. Net épicanthus, | léger strabisme convergent. Pavillon de l'oreille très peu modelé ; tragus presque totalement absent. Foie et rate non palpables. Penis de grosseur normale, tes- ticules très pétits à peine de la grosseur d’un pois. Dans l’urine légères traces d’albumine, pas d’urobilinogène.

L'année suivante l’enfant fait une pleurésie dont il guérit mais son teint devient plus pâie et l’on constate plusieurs ecchymoses et quelques ganglions de la

grosseur d’un pois dans le cou.

A l’âge de quatre ans et demie, radiographie du poignet : quatre os correspondants à l’âge de trois ans et demi. Taille 99 em. ; tour de tête 42 ; tour de poitrine 50 ; poids 14 kg. 200 ; G. R. 3.400.000 ; Hb 55 ; V. G. 1,01 ; G. B. 6.800 ; neutro 19 ; éosino 15,5 ; mono 4,8 ; lympho 60,7. Temps de coagulation, 8 minutes. Temps de saignement, 5 minutes. Rétraction du cail-

lot passable.

ER de

Médication arsénicale, liqueur de PEARSON 3 fois III gouttes par jour. En janvier 1926, un traitement à l'huile de chénopode lui fait évacuer 28 ascaris ; il a encore bon aspect, mais sur la peau, pétéchies et sugillations. En juin 1926, on note toujours beaucoup d’ecchymoses. En octobre, le malade devient de plus en plus pâle, se plaint de douleurs dans les jambes et dans le ventre. Sa figure est bouffie mais pas d’œdème, rate non palpable.

La radio du crâne montre une selle normale avec des impressions digitiformes très nettes. Le cœur est agrandi. Il a un aspect mitral. A la base de la métaphyse du radius plusieurs lignes de croissance. Le 13 octobre 1926, G. R. 1.410.000 ; Hb 30 ; V. H. 1,33 ; G. B. 3.100 ; neutro 19,3 ; éosino 13 ; monocytes 4; lympho 62,8 ; plasmazellen 0,8 ; mastzellen 0,8 ; plaquettes 83.000 ; albumine 7,33 ; sérum couleur claire comme de l’eau.

- Le malade est traité par l’arsenic et le fer. L’état du malade va en s’aggravant, surtout à la suite de deux épistaxis importarites. È

Taille 1 m. 10 (— 1,5), tour de tête 42,5 (— 8), poids 15 kg. 200 (— 5). Fond d’œil fortement pigmenté en brun. Près de la papille gauche une petite tache sanguine. Les testicules sont plus petits que chez un nourrisson normal. Réflexes patellaires et achilléens LE B. W. —. Pirket —. Ni sucre, ni albumine, ni urobilinogène.

Novembre : G. R. 1.050.000 ; Hb 20 ; V. G. 1,2. La distance globulaire 0,44-0,42 ; G. B. 3.600 ; neutro 30 ;

éosino 0,7 ; monocytes 7,1 ; lympho 61,9 ; plaquettes 29.000 ; pas de rétraction du caillot ; temps de coagulation 4 minutes ; temps de saignement 4 minutes et demie ; signe du lacet ++ ; glycémie 168 mmgr. % ; Alb. 7,98 %; Chlore 550 mmgr. %; Phosphate 3 mmgr. 64 % ; bilirubine 12 mmgr. 5 % ; Calcium 10 mmgr. 45 % ; Volume des globules rouges (réfractormètre d’après ADLER) 144. (Normale 88.) En décembre, glycémie à jeun 1,70, 20 min. après l’absorption de dextrose glycémie à 2,64. Pas de sucre dans l’urine. L'enfant ne fait aucune réaction ni locale, ni générale à la suite de deux injections de 5 cc. de sang.

Le 18 décembre : G. R. 480.000 ; Hb 9 ; V. G. 1,17 ; plusieurs globules rouges nuclées ; G. B. 3.600 ; neutro 71 ; éosino 2,6 ; monocytes 5,3 ; lympho 21. Il a été décidé de pratiquer une transfusion sanguine, devant l’état grave de l’enfant. Donneur du même groupe (groupe II) d’abord 100 cc. de sang citraté, puis 100 cc. dans une seringue paraffinée. Quelques temps après la figure du patient devient bouffie, battements des ailes du nez, érythème urticarien. Un grand quart d'heure après, grand frisson qui, persiste jusqu’à la mort. L’urine prise par ponction de la vessie immédiatement après la mort est rouge foncée de même que le sérum sanguin.

Autopsie. — Cavité cranienne : dans la substance blanche petites taches rouges, épiphyse et hypophyse de moyenne grosseur : cavité thoracique : thymus petit et atrophique. Cœur fortement agrandi. Thy-

roïde de moyenne grosseur. Les ganglions lymphati-

ques cervicaux inférieurs sont un peu augmentés et gris rouge à la section. Poumons à la partie supérieure fortement emphysémateux. Ganglions bronchiques légèrement agrandis et de couleur gris brun.

Cavité abdominale :. rate 7: 4: 2: pulpe grise jaunâtre rougeâtre, laisse suinter un peu de liquide. Foie : 17: 13: 5. Testicules et épididyme très petits. Le diverticule de MECKEL a une longueur de 5 cm. Moëlle osseuse: fémur, moëlle couleur brun rouge et de composition gélatineuse, dans les corps vertébraux, moëlle brun rouge à la suite de l’hémolyse.

Examen histologique. — Moëlle osseuse : contient surtout des myélocytes, les mégacaryocytes manquent presque totalement. Les normoblastes sont nombreux ainsi que les mégalocytes, par contre les mégaloblastes ne sont pas décelables. Dans la préparation histologique de la moëlle se trouvent les mêmes cellules partagées diffusément dans la moëlle grasse. En dehors de cela, petite accumulation d’hémosidérine, ganglions rétropéritonéaux, ganglions régénérateurs de sang, grains d’hémosidérine phagocytés.

Rate : érythrophagie non visible, pas de preuve évidente de formation de sang dans la rate; dans la pulpe passablement d'hémosidérine en grains fins et en partie intracellulaires.

Foie : Les cellules hépatiques surtout celles des zones centro-lobulaires présentent une dégénérescence graisseuse en goutte. Hémosidérine à la périphérie des acini. Les zones de régénération sanguine

manquent, de même que l’érythrophagie. Peau : forte

pigmentation de la couche basale (mélanine). Cœur :. dégénérescence graisseuse ; aspect tigroïde. Reins : les cellules épithéliales dans les tubes de HENLE sont

graisseuses, le reste rien à signaler.

Hypophyse, lobe antérieur bien développé avec de nombreuses cellules éosinophiles typiques, cellules basophiles peu nombreuses. Un nombre moyen de cellules principales, le lobe moyen peu développé, le lobe postérieur : riches cellules gliales ; dans les cellules ganglionnaires isolées on remarque une forte pigmentation. ,

Testicules : épithélium régulier sans spermatogénèse, le tissu interstitiel est moyennement développé.

Pancréas : Bien développé avec un nombre moyen -d’îlots de Langerhans.

Les capsules surrénales montrent par place une médullaire bien développée avec de nombreuses cellules chromophiles. La corticale ne contient pas de graisse.

Diagnostic anatomo-pathologique. — Anémie familiale pernicieuse avec hémosidérose (surtout de la moëlle osseuse). Moëlle osseuse d’aspect gélatineux. Diathèse hémorragique, purpura cérébral, saignement du gros intestin. Dans l’œsophage, saignement de la muqueuse. Forte hémolyse généralisée après transfusion sanguine. Hémoglobinémie et hémoglobinurie ; œdème pulmonaire. Dégénérescence graisseuse du foie. Hypertrophie du cœur surtout à gauche. Hypoplasie des testicules. Atrophie du thy-

mus.

mAh

FANCONI ajoute à son observation quatre autres cas. | Le premier de HoTz concerne une jeune fille de 12 ans avec un infantilisme type HERTER, une image sanguine pernicieuse typique G. R. 554.000 ; Hb 8 % ; G. B. 2.800 ; fièvre intermittente, état général très touché. Puis après trois mois, amélioration, régénération sanguine et apparition d’une chlorose simple. La peau dé Ia patiente est fortement pigmentée.

La deuxième décrite par WiscHER est un infantiliSme\type HERTER avec une image sanguine pernicieuse. G. R. 550.000 ; Hb 8 à 10 % ; G. B. 4.200. Autopsie : dégénérescence graisseuse, hémosidérose et moëlle gélatineuse couleur framboise.

Le troisième est un enfant de 12 ans atteint de dystrophie musculaire progressive, chez lequel il est COBS Tate un retard considérable de la croissance, une pigmentation de certaines parties du corps, une hypoplasie testiculaire ; une pseudo-hypertrophie de la musculature ot une image sanguine pernicieuse avec une augmentation.de la valeur globulaire (1,21 à 1,25). G. R. 2.950.000. On note également un retard d’apparition des points d’ossification (os du carpe, 7, noyaux correspondants à l’âge de 6 ans). Il y a aussi une forte pigmentation de la peau et des testicules très petits. Au bout de trois mois l’état sanguin du malade-‘s’est amélioré mais.pas sa myopathie. l

La quatrième est une hémoglobinurie paroxystique apparue à la suite d’un refroidissement. Sur la peau

il est constaté une forte pigmentation (coudes, creux-

He à Pros

axillaires, parties génitales). G. R. 3.400.000 ; G. B. 10.000 ; Hb 65 % ; V. G. 1,20. Résistance globulaire 0,44-0,36. Rate non palpable. B. W. négatif.

FancoNr émettait les hypothèses suivantes : d’une part celle d’un anémie infantile familiale perniciosiforme constitutionnelle avec dysfonction de la moëlle osseuse, d'autre part, l'existence d’un trouble de la sécrétion interne des glandes endocrines. En faveur de cette dernière il y a la pigmentation de la peau. l’hypoplasie des testicules, la forte involution du thymus. Toutefois, il n’a pu être démontré à l’autopsie de ces malades la déficience d’une glande déterminée. La thyroïde était légèrement augmentée comme il est courant de le rencontrer en Suisse. Les testicules étaient petits mais de constitution normale. Epiphyse et hypophyse normales.

Dans les 7 cas de son observation princeps, il ne semble que seuls les trois premiers cas ne doivent être retenus. Peut-être faut-il encore retenir l’observation de WiscHEr mais cette dernière est trop succinte pour pouvoir répondre par l’affirmative. Les trois autres, observations restantes ne sont que des anémies avec valeur globulaire supérieure à l’unité, anémies qui n’ont duré que pendant un temps assez court et qui se sont terminées par la guérison totale.

Dans l'observation du docteur UEHLINGER de Zürich, il s’agit d’un enfant de 7 ans, aîné de deux fils dont le dernier âgé de 6 ans est bien portant, montrant

une image sanguine tout à fait normale. Les parents