A propos d'un cas de papillome de la trompe

La grande rareté des épihéliomas papillaires de la trompe nous incite à rapporter l’observation suivante :

Le 16 octobre 1911 se présente à l’hôpital civil de Nancy une femme de 38 ans, Mm” C. M..., mariée, mère de deux enfants, se plaignant de douleurs abdominales et pelviennes très vives, qui depuis quelque temps ne lui laisseut plus aucun repos.

Les antécédents héréditaires et personnels de cette femme sont, au point de vue gynécologique, sans intérêt. Ses grossesses et ses couches furent normales; la dernière remonte à 8 ans.

Il y a deux ans que, pour la première fois, la malade a ressenti des douleurs dans le bas-ventre et le bassin. Ces douleurs étaient d’abord d’apparition et de durée irrégulières, survenant tous les 2 ou 3 mois et persistant 8, 1 o ou iôjours. Dès cette époque, elles étaient accompagnées de flux leucorrhéique intermittent. Ces douleurs apparaissaient sous forme de crises, de coliquks,

siégeant dans le bas-ventre et s’irradiant dans le dos, dans les lombes. La' menstruation n’était d’abord que très peu modifiée, légèrement augmentée en quantité et en durée. La leucorrhée intermenstruelle est peu à peu devenue très abondante.

Au moment de son entrée à l’hôpital, cette femme, de constitution primitivement robuste, se plaint d’être fatiguée, sans force, et d’avoir considérablement maigri. Elle attire notre attention sur les symptômes capitaux de sa maladie : douleurs pelviennes, coliques et leucorrhée intermittente. En réalité, cette leucorrhée constitue plutôt des pertes aqueuses, intermittentes, parfois très abondantes et légèrement striées de sang.

A l’examen de la malade, on constate que le ventre est plat, non distendu, souple, sans trace de circulation collatérale. Au palper, on perçoit à droite, accolée au détroit supérieur du bassin, et perceptible seulement il la partie interne de la fosse iliaque droite, une masse de forme et de consistance régulières, arrondie, dure et fixe. On ne sent pas le fond de l’utérus sur la ligne médiane. Par le toucher vaginal, on se rend compte que l’utérus est légèrement abaissé ; dans le cul-de-sac latéral droit et dans le cul-de-sac postérieur, on sent une tumeur dure, de forme régulière, accolée à l’utérus avec lequel elle semble faire corps. Par le palper bimanuel, on se rend compte que cette masse, bien qu’intimement accolée à l’utérus, en est indé-

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1 pendante; qu’elle a les dimensions d’une orange, qu’elle est dure, très lixe et douloureuse à la pression.

L’cxainen physique actuel semble devoir faire porter le diagnostic ! d’annexite; mais on fait des réserves, à cause de l’apparition tardive des | phénomènes douloureux et des pertes, loin de toute période puerpérale ou gonococcique.

Le 19 octobre 1911, laparotomie médiane sous-ombilicale, sous l’anesthésie chloroformique. Le ventre ouvert, on constate que toute la partie droite de l’excavation pelvienne est remplie par une tumeur, grosse comme le poing, qui a refoulé l’utérus et les annexes gauches, contre la paroi pelvienne gauche. L’utérus est normal, les annexes gauches sont saines. A la partie postéro-supérieure de la tumeur, tout contre le sacrum, 011 aperçoit l’ovaire droit en apparence normal. La tumeur- est évidemment constituée par la trompe droite, fortement adhérente en arrière et sur les côtés aux parois pelviennes, en dedans à 1 utérus. Me rendant compte qu il est impossible de la décoller d’emblée, je pratique d’abord 1 ablation des annexes gauches et l’hystérectomie totale. Même l’utérus enlevé, le décollement de la trompe gauche fut très laborieux; la tumeur plongeait dans le bassinet s’enfoncait, déprimant le cul-de-sac de Douglas, à plusieurs centimètres en arrière et en dedans de la paroi vaginale postérieure. Après bien des efforts la tumeur fut enlevée ; toute la paroi pelvienne était largement dépéritonisée. Drainage vaginal; péritonisation par cloisonnement vésicorecto-sigmoïdien ; badigeonnage du péritoine pelvien à lhuile camphrée; fermeture du ventre en un plan au fil d’argent.

Les suites opératoires furent des plus simples; la température ne dépassa pas 37°, 5, le pouls 90. Rien 11e vint interrompre la guérison normale, et la malade quitta l’hôpital le 2.\m° jour après l’opération, complètement rétablie et ne souffrant plus.

Examen de la pièce. — Les parties enlevées comprennent l’utérus et les annexes. L’utérus est petit, légèrement atrophié ; il mesure 7 centimètres de longueur sur 4cm>5 de largeur. Sa cavité renferme du mucus, légèrement strié de sang, surtout au niveau de la corne droite. Les annexes gauches, trompe et ovaire, sont normales. La trompe droite, siège de la tumeur, mesure 9 centimètres de longueur sur 7 de largeur. Elle a une forme à peu près cylindrique, allongée de haut en bas ; la pression fait sourdre par 1' « ostium uterinum » un liquide visqueux, légèrement teinté de sang, et qui rappelle le contenu des kystes multiloculaires de l'ovaire. La paroi externe de la trompe est lisse; bien qu’elle porte la trace du décollement laborieux qui l’a isolée, elle n’est nulle part perforée. Elle présente des irrégularités de surface, des noyaux durs intrapariétaux.

L’intérieur de la trompe ainsi distendue est rempli par des niasses papillomateuses, des végétations papillaires, adhérentes aux parois tubaires et remplissant toute la cavité distendue. C’est un véritable chou-fleur, découpé à l’infini, et, dont la base, non isolable, est implantée sur toute la surface de la trompe. Le sommet des végétations papillaires baigne dans un liquide visqueux, légèrement sanguinolent.

A la coupe, on constate que la paroi tubaire est épaissie, fibreuse, et qu’elle émet vers la lumière de l'organe des productions papillaires très découpées, dont les ramuscules s’enchevêtrent et se soudent çà et là, constituant un lacis inextricable. Ces papilles sont constituées par un axe conjonctivo-vasculaire, autour duquel se disposent des assises de cellules

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épithéliales, en général régulièrement disposées. En certains endroits la prolifération épithéliale est telle que les espaces interpapillaires sont absolument comblés par l’accumulation des éléments épithéliaux atypiques. Nulle part cependant on ne voit les axes conjonctifs envahis par des boyaux épithéliaux, qui ne font que les revêtir. Il s’agit là, en somme, d’une structure papillaire type; la tumeur enlevée est un papillome de la trompe.

Si 1 on parcourt les traités de gynécologie, si l’on consulte les monographies spéciales relatives aux tumeurs des trompes, on constate que les tumeurs primitives de 1 oviducte sont d’une très giande îaielé. I eut-etre, comme le fait remarquer Lecène (i), l’examen histologique systématique de toutes les vieilles lésions sa Ipi ngiennes fera-t-il découvrir des néoplasmes la où on aurait admis l’existence de vieilles lésions inflammatoires. Jusqu’ici néanmoins, surtout si on en compare la fréquence avec celles des tumeurs de 1 utérus et des ovaires, les tumeurs de la trompe restent des raretés. Dans une statistique publiée dans le vol. VI de 'Ihe Journal of Obstetri.es and Gynæcology of the British Empire (p. 285 , Alban Doran, en faisant abstraction des sarcomes, des tumeuis mixtes et des chorio-epithéliomes, et en retenant seulement les tumeurs épithéliales pures, n’avait pu en rassembler que 62 cas; dans une seconde statistique, publiée en 1910, dans le volume XVII, page 1, du même journal, cet auteur en rassemblait 100 cas, auxquels s’ajoutaient quelques cas douteux, incomplètement décrits au point de vue microscopique, comme ceux de Lvow (2), Roche (3), d’Anna (4), et Borgna (5). Aux 100 cas 1 ecueilhs par Alban Doran, on peut encore ajouter quelques cas récents, de Legg (6), Walter Tate (7), Herbert R. Spencer (8),

(1) Lecène. Épithélioma primitif de la trompe. Annales de Gynécologie et d' Obstétrique, t. VI ; juillet 1909, p. 418 à 425.

(2) Lvow. Wratsch., 1903, 11° 35, cité par Alban Doran. (Primary Cancer of fallopian tube. The journal of Obstetrics and Gynæcology of the British Empire , t. XVII, p. 12, 1910).

(3) Roche. Carcinome primitif de la trompe, utérus fibromateux. Journal de méd. de Bordeaux, ier mars 1903.

(4) d'Anna. Epithélioma primitivo délia tromba. Archivio e atti délia Sociela ila/iana di chirurgia, 1896, pp. G99 et 707.

(5) Borgna. Un caso di épithélioma primitivo délia tuba. Giorno di Gin. et di Ped. Torino. X" 24, p. 39t.

(G) Legg. A case of malignant Papilloma of the Fallopian Tube. The journal of Obstetrics and Gynæcology of the British Empire, vol. XVII, p. 38, 1910.

(7) Walter Tate. Primary carcinoma of the Fallopian Tube associated with acute Inflammatory Mischief. The journal of Obst. et Gynæcol. of the British Empire. Vol XVII, p. 3o, 1910.

(8) Herbert Spencer. Three Cases of Primary Cancer of tbe Fallopian Tube. The journal of Obst. et Gynæcol. of the British Empire, vol. XVII, p. 3o, 1910.

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Glendining (i), Siegfried Boxer (2), Montgomery (3); il n’en reste pas moins que les tumeurs épithéliales primitives de la trompe sont fort rares.

C’est entre 45 à 5o ans, c’est-à-dire aux environs de la ménopause, qu’on rencontre le plus grand nombre des tumeurs de la trompe. Deux malades avaient dépassé la soixantaine (Alban Doran) ( loc . cil .) deux autres soixante-dix ans; dans un cas de Ha re (4), la malade n’avait que 29 ans; dans un cas de Norris (5), seulement 27; on ne connaît pas de tumeur primitive de la trompe développée sur un individu plus jeune.

Huit seulement des tumeurs rassemblées par A. Doran se sont développées sur des femmes stériles; d’après cet auteur, les femmes ayant eu beaucoup d’enfants seraient plus souvent frappées. Une circonstance étiologique très importante est constituée par les inflammations salpingiennes antérieures. Bien qu’on ne puisse soutenir que les papillonnes de la trompe soient toujours la conséquence de salpingites anciennes, les faits démontrent que dans la grande majorité des cas les papillonnes se développent sur des végétations inflammatoires, dans de vieux pyosalpinx d’origine gonococcique ou puerpérale. 83 °/0 des faits actuellement connus confirment cette importante donnée.

Au point de vue anatomo-pathologique, il faut faire remarquer que la tumeur est souvent bilatérale, dans un tiers des cas environ. Lorsqu’elle est unilatérale, elle affecte le côté droit ou le côté gauche avec une égale fréquence. Ses dimensions sont naturellement très variables; tantôt c’est une simple trouvaille anatomique au cours de l’examen histologique d’un pyosalpinx ancien ; tantôt la tumeur atteint, comme dans notre cas, les dimensions du poing; parfois même elle forme une volumineuse tumeur abdominale (Alban Doran). L’ «ostium uterinum » reste le plus souvent perméable, ainsi que le prouve la fréquence des pertes séro-sanguinolentes intermittentes dans ces cas; l’ostium

(1) Glendining. A note on the Spread of Carcinoma by tlie Fallopian tube. The journal of Obsl. et Gyn. of the British Emp., vol. XVII, p. 24, 1910.

| (2) Siegfkied Boxer. Monatschrift für Geb. und. Gyn. Nov. 1909.

I (3) Montgomery. Primary Carcinoma of the Fallopian tube. Journ. Amer, med. Association , LVII, p. 1417, 1911.

V (4) Hare. Boston med. and sur". Journal, 23 mai 1905.

(5) Norris. Primary Carcinoma of the Fallopian tube. Surgery , gynæcology and Obstelrics, vol. VIII, 190g, p. 272.