TRAITEMENT

Le traitement de la perforation gastro-duodénale sera un traitement chirurgical d'urgence. En présence d’un syndrome de perforation, une seule conduite s'impose : l'intervention immédiate. Dans quelques cas, les choses pourraient, peut- : être, s'arranger. Notamment au cours de perforations couvertes ou isolées par des adhérences précoces, mais la clinique est impuissante à dépister les bons et les mauvais cas.

Le chirurgien aura le choix entre deux interventions :

— La suture simple ; — La résection d'emblée.

Chaque méthode a ses détracteurs et ses adeptes ; nous ne saurions évidemment trancher le différend au cours de ce chapitre. Nous essaierons simplement d'examiner dans quel sens, à notre avis, l'infection typhique surajoutée pourra faire pencher la balance.

Examinons d'abord quelques statistiques empruntées à la thèse de BRÉANT sur le traitement des perforations gastroduodénales.

Dans les six premières heures :

— la gastrectomie est grevée de .... 7 % de mortalité.

— |a suture est grevée de .... 10 % de mortalité. De la sixième à la douzième heure :

— la résection est grevée de ........ 15 % de mortalité.

— Ja suture est grevée de ........ 20 % de mortalité.

De la douzième à la vingt-quatrième heure :

— la résection est grevée de ........ 35 % de mortalité. — Ja suture est grevée de ........ 42 % de mortalité.

Après la vingt-quatrième heure :

— la gastrectomie est grevée de .... 45 % de mortalité. — la suture est grevée de .... 76,4 % de mortalité.

En fonction de l’âge.

Avant 45 ans :

— la résection évolue vers la mort dans 15 % des cas. — Ja suture évolue vers la mort dans 20 % des cas.

Après 45 ans :

— la résection évolue vers la mort dans 25 % des cas. — Ja suture évolue vers la mort dans 43 % des cas.

D'après ces statistiques, la gastrectomie semble nettement supérieure à la suture. On a voulu objecter que la gastrectomie n'était pratiquée que sur des sujets soigneusement choisis, alors que les cas désespérés ne subissaient le plus souvent qu'une simple suture, opération à minima.

Mais on a pu voir, en comparant les résultats de chirurgiens pratiquant uniquement la gastrectomie avec les chiffres obtenus par des partisans exclusifs de la suture, que le pourcentage de mortalité était à peu près égal dans l’un et l'autre cas.

La suture a l'avantage d'être une opération simple et rapide, spécialement indiquée chez un sujet au mauvais état général, mais elle expose :

Faaux hémorragies post-opératoires, —— aux perforations 1 itératives par lâchage di la suture.

D'autre part, l’ulcère initial persiste et peut poursuivre son évolution, surtout s'il s’agit d’un foyer ulcéreux infecté.

La gastrectomie ne présente aucun de ces inconvénients et permet une meilleure toilette de l'arrière cavité des épiploons, mais elle est incontestablement plus choquante que la simple suture.

Or, le chirurgien qui opère une perforation gastro-duodénale au cours de la typhoide, va se trouver en présence d'un malade :

LT ee

10 Au très mauvais état général, contre-indication de gastrectomie ; ; 2° Malade présentant une mauvaise paroi gastrique œdématiée, infiltrée de suffusions hémorragiques plus ou moins rc avec parfois des abcès intra-pariétaux se prétant très mal à la suture et réalisant la paroi gastrique d’ ulcère à type microbien décrite par MouUTIER.

Le chirurgien devra donc choisir gastrectomie ou suture en se basant :

— sur l'état général du sujet ; — son âge ; — je degré d'infection péritonéale ; — et le temps perdu.

Le clinicien pourra aider le chirurgien :

— en dépistant la perforation le plus précocement possible ; — en localisant la lésion, ce qui permettra une incision appropriée et un gain de temps.

Le chuurgien pratiquera sous anesthésie générale (par exemple : évipan + chlorure d'éthyle qui suppriment les vomissements post-opératoires) une intervention aussi rapide que possible.

La gastrectomie semble devoir être pratiquée le plus souvent possible ; et la suture, qui ne sera faite qu à contrecœur, nécessitera une attentive surveillance post-opératoire :

— Régime diététique durant au moins un mois : — Surveillance médicale prolongée ; — Traitement anti-infectieux.