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En présence d’un tel ensemble, le diagnostic étiologique pouvait être hésitant. On pouvait penser à une insuffisance hépatique ou une leucémie aiguë, ou à un purpura hémorragique accompagant un état infectieux préexistant,

Tout d’abord il est facile d'éliminer l'insuffisance de la glande hépatique. Le malade n'en présente aucun signe clinique. Il n'a ni le dégoût électif pour les matières grasses, ni l’hypothermie qui accompagnent en général ce syndrome. Il n'est pas éthylique, n’a pas de traces de cirrhose et d’ictère grave. On ne relève aucune intoxication aiguë ou chronique dans ses antécédents. Il ne présente enfin aucun trouble d'ordre nerveux.

L'épreuve de la glycosurie alimentaire et celle des hémoconies n’ont pü être tentées.

On ne peut pas non plus penser à une leucémie aiguë. Dans ces affections à évolution rapide, la mort survient bien avant qu'on ne note une grosse hypertrophie des organes lymphoïdes (rate et ganglions) mais cependant il y a toujours une petite augmentation de volume de ganglions inguinaux, auxiliaires, de l’amygdale ou de la rate. En outre, les phénomènes généraux sont très accusés ; la fièvre est élevée (4o ou 41°) avec de grandes oscillations ; la céphalée et la diarrhée l’accompagnent d’une adynamie extrême.

Rien de tout cela n’a été constaté, pas plus à l’examen clinique qu'à l'autopsie.

De plus la formule leucocytaire de ces leucémies ai-

guës montre toujours une mononucléose considérable ;

on trouve souvent jusqu'à 90 o/o de leucocytes, c'est toujours une leucémie lymphoïde.

La forme leucocytaire de notre malade est presque normale, seule la proportion des éosinophiles se montre un peu supérieure à la normale (3 o/o). Et les myélocytes qu'on y trouve indiquent une réaction myéloïde. Nous savons que dans les purpuras inféctieux on rencontre très fréquemment de telles modifications dans la formuie sanguine, Aussi sommes-nous tenté d'admettre qu'on se trouve bien en face d’un purpura infectieux sans qu'on puisse déterminer exactement l'infection causale.

L'examen du malade a bien montré quelques symptômes pulmonaires ; ils sont peu marqués en vérité. :1 s'agit probablement d'une congestion hypostatique si fréquente chez les vieillards alités depuis quelques jours; ces congestions passives évoluant sans grande élévation thermique. ;

Et c’est le cas ; notre malade est au lit depuis dix jours pour adynamie et diarrhée.

A moins que le purpura ne se soit développé à la suite d’une coli-bacillose primitive, ce qui n’est pas impossible puisque Hanot a montré que très souvent les infections à coli-bacille étaient silencieuses et apyrétiques au début En tout cas, notre malade a un mauvais état de son tube digestif ; nous avons vu quelle part Bensaude attribue à ces infections gastro-intestinales latentes dans l’appari-

tion des purpuras.

Il semble impossible d’affirmer que ce soit là la cause

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de l'affection qui a emporté notre malade, mais nous

sommes tenté de l’admettre.

Os. II. (Docteur Ravarit de Poitiers — Revue française de médecine et de chirurgie, 1909).

Nous signalons l'observation suivante parce qu'elle *e rapproche un peu de notre observation personnelle. Les symptômes ont évolué à peu près de la même façon #*

le Docteur Ravarit croit à une affection coli-baccillaire pour en expliquer l’origine :

Le 23 août dernier, je fus appelé d'urgence à la campagne auprès d’une femme âgée de 55 ans qui n’avait jamais eu une heure de maladie; c’était une robuste paysanne adonnée aux travaux des champs. Elle est souffrante depuis seulement deux jours et est en proie, depuis quelque temps, à une constipation opiniâtre. L’avant-veille, vendredi, sa maladie avait débuté vers quatre heures du matin par une stomatorragie abondante qui, d'ailleurs, persistait et le sang rejeté était très noir, Le lendemain samedi, l’entourage de la malade s’aperçut qu’elle présentait, sur tout le corps, des taches sanguines. Le dimanche matin, à notre première visite, nous avons longuement examiné ces taches hémorragiques et ce avec d'autant plus d'intérêt que nous n’avions jamais rencontré des cas de ce genre chez des adultes, si ca n’est seulement deux ou trois fois à l’hôpital St-André à Bordeaux, une fois dans le service de médecine infantile du professeur Moussous et une autre fois avec le docteur Faïvre à Poitiers. Ces taches hémorragiques étaient discrètes, quelques-unes larges. A la région fessière seulement, ëlles étaient confluentes, for-. mant par leur réunion de larges taches ecchymotiques. Nous aioutercns qu’elles n’étaient point effaçables à la pression, leves ad tactum, comme les taches rosées lenticulaires que l’on observe dans le premier septenain de l’évolution de la dothiénentérie.

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Leur couleur était rouge, vineuse, pour la plupart; quelques-unes commençaient déjà à revêtir la coloration violette; leur contour était arrondi. En présence de tous ces signes, je portais de suite le diagnostic de purpura hémorragique, syndrôme décrir par Werlhof en 1775 et qui & porté son nom.

IL était important de nous rendre compte au point de vue du pronostic, si nous avions là, affaire à un purpura symptomatique ou à un purpura essentiel à allures infectieuses. L

Lai dernière hypothèse fut adoptée par nous et l’avenir donna malheureusement raison au pronostic sombre qui fut porté dès le début.

En effet l’examen de tous Les organes ne révéla aucun signe pathologique, aucun signe d’altération, aucun souffle aux orifices du cœur, pas de symptôme de brightisme, tous les petits signes si bien mis en évidence par le professeur Dieulafoy faisaient défaut et de plus l’analyse rapide de l’urine pratiquée au lit de la malade ne révélait ni sucre ni albumine. L’urée dosée le lendemain atteignait son taux normal.

L’estomac, le foie semblaïent sains ; l’examen de ces organes dénotait pour chacun d’eux des limites normales, et la réaction d’Hay-Kraft que je cherchaïs aussi, me décelait la parfaite vitalité, la non insuffisance de la cellule hépatique; jamais d’ictère. Restait une constipation opiniâtre dont noùs avons parlé. La température était de 36°9.

Le traitement classique fut institué; j’essayais surtout de lutter contre les hémorragies par les divers astringents : 3 grammes d’eau de Rabel en potion, dei la, limonade citrique en abondance, une gargarisme aluné, l’élévation des membres, l’ergotine.

Nous avions aussi pensé à faire le lavage du sang et à pratiquer des injections de sérum artificiel. Trois rai-

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sons en empêchèrent, L'état de la pression, artérielle qu’il aurait été important de connaître avant, sous peine de l’augmenter peut-être encore; c’est encore les bosses serosanguines volumineuses constatées aux régions où avaient eu lieu les piqûres d’ergotine faites cependant de façon aseptique; c’est enfin l'opposition systématique de la malade et de son entourage, pour de nouvelles injections hypodermiques.

Le lendemain 24, état stationnaire; hémorragies légèrement atténuées. Moins de malaises, nuit assez calme.

Le 25, la malade a eu des vomissements, elle accuse des bourdonnements d'oreille continuels, son pouls est à 150, la température est montée à 37°6 (c'était la première fois depuis quatre jours que la malade avait un peu de température). La stomatorragie, un instant atténuée, à reparu de plus belle. L’affection prend un caractère nettement infectieux. Nouvelle injection d’ergotine.

Le lendemain 26, au matin, nous revoyons la malade. Il y à eu dans la; nuit du mélœna en petite quantité; le pouls est à 120, la température est à 37°7. Nous prescrivons une potion avec 30 gouttes de perchlorure de fer et des boïssons glacées. La malade accuse des douleurs abdominales assez vives. Le 26 au soir, les hémorragies buccales et intestinales ont cessé et la famille vient m’annoncer ce résultat qui la satisfait fort. Je ne partageais point’ son optimisme et, en effet, le 27, à deux heures du matin, notre malade s’est éteinte après avoir du melæna en grande abondance et avoir manifesté des tendances syncopales avec cryesthésie et les autres signes habituels d’adynamie. C’est done l’intensité des hémorragies viscérales qui à causé la mort.

On me raconta que, quelques heures avant le décès; quelques-unes des taches qui étaient violettes étaient devenues vertes ainsi que nous l’avions prédit au début de notre première visite.

SN rs AR Os. III. (Docteur Ravarit).

Cette observation résumée est assez curieuse parce qu'elle montre le rôle possible de l’épidémicité. Les deux malades habitaient en effet sous le même toit.

Douze jours après le décès de la malade de l’observation II, le docteur Ravarit voit entrer dans son cabinet la petite-fille de cette malade habitant sous le même toit âgée de six ans, elle est née à terme, à été bien portante jusqu’à 4 ans et demi. À cette époque, elle contracte la rougeole, puis, six mois après, la coqueluche avec un peu d’angine à la période de déclin.

Cinq mois avant de venir à la consultation l’enfant à eu des épistaxis, de la dyspnée d’effort et « mal dans les jambes ». Un médecin diagnostiqua d’abord « une anémie de croissance », mais on reconnut plus tard que l’enfant avait une insuffisance mitrale. La petite malade avait été prise de purpura la veille du jour où elle était venue à la consultation, présentant une éruption très discrète; sans hémorragie des muqueuses. Urines normales.

L'enfant guérit en huit jours de son purpura, sous l’influence d’un régime lacté, de révulsifs à la région précordiale, et des bromures qui calmaient l’éréthisme cardiaque.

Il est évident qu'il s'agissait ici d’un purpura symptomatique, d’une affection valvulaire du cœur, mais l’appari. tion dans la même maison, à douze jeurs d'intervalle, permet de penser qu’il s'agissait d’une forme épidémique de purpura.

Os. IV. (Docteur Carrière de Lille, Arch. Méd. 1902.) Un garçon de 14 ans entre le 10 mai 1899 à la Charité de Lille pour une éruption de taches purpuriques des membres inférieurs datant de deux jours. Il y à un mois l’enfant qui travaille dans une filature avait perdu l’appétit,

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maigii, perdu ses forces. Il à eu quelques douleurs ayticulaires.

On. le trouve maigre, chétif, pâle. Ecchymoses noirâtres sur la paupière gauche et sur l’aile gauche du uez. Large ecchymose à l’angle inférieur de l’omoplate droite, ecchymoses sur la fesse gauche et au-dessus de l’olécrane gauche; autres ecchymoses sur la face dorsale des poignets et du bras droit. Mais c’est aux membres inférieurs qu'on observe le plus d'éléments hémorragiques. Ils sont surtout abondants autour des genoux. Outre ces larges taches il existe de nombreux points hémorragiques. Pas de fièvre, pas d'œdème, Le malade à craché du sang venant de la bouche. Gencçives gontiées ramollies ecchymotiques. Langue saburrale.

Voici donc un garçon atteint d’éruption purpurique) après avoir eu pendant quelques jours des douleurs rhumatoïdes avec troubles gastro-intestinaux. Guérison en quinze jours. ;

L'examen du sang à donné 179.000 globules blancs, 65 % de polynucléaires.

Pas de microbes dans le sang,

OBs. V. — M..…., 7 ans et demi. Entre 'à l’hôpital le 8 juin 1906. L’enfant est malade depuis 25 jours, il à eu des vomissements, se plaignant du ventre mais très constipé. La mère le purge et après cette purgation remarque du sabg dans les selles. L'enfant est amené à la consultation où on ne remarque rien du côté du rectum ou de l’anus. Trois jours après la mère constata une éruption et rameua l'enfant pour entrer dans le service. Il présente, en effet du purpura aux avant-bras, aux genoux et aux coudes. On examine soigneusement les selles et on n’y trouve pas de sang.

Prise de sang le 12 juin : grands mononucléaires 12;