C. — PATHOGÉNIE DES PYÉLONÉPHRITES

A GONOCOQUES

Nous serions donc tentés d’englober dans cette concéption pathogénique la catégorie exceptionnelle des pyélites à gonocoques, si des conditions anatomiques très particulières n’intervenaient ici dans la propagation microbienne.

En effet, le foyer infectieux, c’est-à-dire l'appareil génital externe, est en rapport étroit avec l'arbre urinaire inférieur.

1° L’origine hématogène. — La gonohémie existe. Elle peut se présenter soit sous la forme septicémique pure, soit sous la forme d'affection générale avec localisations secondaires.

Le Fur et Weisswarge ont décrit un type de pyélonéphrite dont le point de départ répond à une localisation secondaire.

La gonohémie d’ailleurs s'accompagne d'accidents généraux assez graves : fièvre, frissons, sueurs, cé- Phalée, vomissements, éruptions et toujours anémie qui peut revêtir le type pernicieux.

Rien de tel n’a été observé dans le cas présenté

ae

ici. Il n’a pas été permis de déceler le moindre indice d'une période pré-suppurative.

Par contre, les premiers symptômes observés chez l'enfant dont nous rapportons l'observation dans cette thèse sont des symptômes de cystite. De même, dans le cas cité par Magrassi, l’affection débuta par une cystite purulente. |

La voie hématogène semble donc peu probable.

Seule une hémoculture pratiquée dans de bonnes conditions serait susceptible d'affirmer la présence du gonocoque dans le sang. Mais ces conditions sont pratiquement très difficiles à réaliser, et Faure-Baulieu a bien mis en évidence l'incertitude des résultats fournis par un pareil examen.

Disons enfin que, chez la petite fille, l'infection gonococcique semble rester localisée aux organes génitaux externes. Elle ne gagne pas l'utérus et les annexes, du fait de la conformation anatomique du col utérin, presque inexistant chez l'enfant. Chez la femme, au contraire, la propagation aux annexes est vraisemblablement le point de départ de l’infection hématogène.

2° L'origine ascendante. — C'est, semble-t-il, la voie habituelle des pyélonéphrites à gonocoques de l'adulte. |

Si telle est la voie empruntée par le microbe pour atteindre le bassinet, on peut se demander pourquoi,

thez l'enfant, les pyélites sont si rares, alors que le; vulvites sont si fréquentes.

Mème les cystites, premier terme de l'infection as. cendante, sont exceptionnelles au cours des vulvcvaginites gonococciques. Cohen Brach, sur vingt ci un cas de vulvo-vaginite, note une seule fois du c: tarrhe de la vessie. Et, bien plus, lorsqu'une cystit” apparaît pendant l’évolution d’une vulvo-vaginite, elle est le plus souvent due au colibacille.

C'est le professeur Hutinel qui a attiré l'attention sur ces cystites colibacillaires apparaissant au cours des vulvo-vaginites blennorragiques. Il soutient que toujours, dans ces cas, il existe une rectite conccmitante ou antérieure à l'infection de la vessie. La cystite serait une conséquence de la rectite, alors que la vulvite ne serait qu'une cause occasionnelle, qui, par la congestion vesicale et la stagnaticn d’urine qu'elle provoquerait, créerait un terrain favorable à la pullulation et à la propagation colibacillaire.

Si l'infection ascendante du gonocoque est raie chez l’enfant, c'est pour les deux raisons suivantes :

C’est, d’une part parce que la cystite est exceptior:nelle chez lui, la fréquence naturelle de ses mictions s’opposant en effet à la rétention vésicale, facteur capital de l'infection.

D'autre part, c’est que, chez l'adulte, c'est l’'homn: : qui présente des pyélonéphrites par voie ascendante. consécutives à une uréthrite. La femme est atteinte

exceptionnellement de pyélonéphrites gonococciques ét, lorsque cela se produit, c'est la voie hématogène qui vraisemblablement est en cause.

On sait que, chez l'enfant, c’est la petite fille qui est touchée par le gonocoque. Il est naturel que, le cas échéant, elle se comporte comme la femme, c’està-dire ne fasse pas de pryélite ascendante. Elle ne fera pas davantage de pyélite par voie hématogène, pour la raison que nous avons exposée plus haut.

Nous arrivons à cette conclusion : qu'il semble presque logique que les petites filles atteintes de vulvo-vaginites gonococciques ne fassent pas de pyélonéphrites. |

Elles existent pourtant, et la voie hématogène ne semble pas être la voie empruntée par le microbe.

Il est donc logique d'admettre la voie ascendante. Et la question revient à ceci : quelle est la cause favorisante qui interviendrait dans certains cas pour permettre la localisation de l'infection gonococcique sur le bassinet et le rein ?

D. —— ConNDITION DE L'ACTION PATHOGÈNE

Il est vraisemblable d'admettre l'hypothèse d’une cause congénitale susceptible de provoquer une rétention d'urine, telle une anomalie vasculaire (Papin, Legueu) favorisant une coudure de l'uretère, où une anomalie pyélo-urétérale qui amène également une hydronéphrose, puisque les causes de rétention ac-