B. — ÉTUDE CLINIQUE DANS LA DEUXIÈME ENFANCE

Dans la deuxième enfance, le tableau clinique se rapproche beaucoup de celui de la pyélonéphrite de l'adulte.

Symptômes généraux. — Is sont loin d'occuper la première place et se résument à une élévation de température, à de la courbature, de l’anorexie accompagnée où non de vomissements et de constipation.

Symptômes subjectifs. — Hs peuvent être recherchés à cette période de la vie, et les symptômes fonctionnels analysés avec plus de précision que dans la première enfance. |

Des douleurs lombaires variables dans leur intensité ouvrent parfois la scène.

Les mictions sont douloureuses si, à la pyélite, se surajoute un certain degré de cystite. Elles sont fréquentes, surtout la nuit, et il n’est pas exceptionnel de voir cette pollakiurie faire place à de l’incontinence proprement dite.

Signes physiques. — Ils sont fournis par lexploration méthodique des points douloureux rénaux et urétéraux, facilement mis en évidence par la pression directe.

a) Uretères. — Les divers points douloureux caractéristiques décrits par Guyon, Pasteau, Bazv, sont à rechercher, et particulièrement le point pyléo-urétéral de Bazy, qui, situé au-dessous du Mac Burney, sur l'horizontale passant par l’ombilic, correspond à l’abouchement de l’uretère dans le bassinet, et le point urétéral inférieur, presque constamment observé par le toucher rectal.

AE, Pre

b) Reins. — Quant à l'examen physique du rein proprement dit, il devra être fait par la palpation bimanuelle (normalement, la pression du rein n'est pas douloureuse).

La palpation bimanuelle permettra aussi de sentir souvent le pôle inférieur du rein atteint de pyélonéphrite, qui est abaissé ou augmenté de volume.

Toutefois, « si le rein normal et normalement situé ne peut être senti par la palpation » (Guyon), on se souviendra que chez l'enfant les reins sont physiologiquement très gros. D'où, avant de conclure à une augmentation de volume, on devra toujours faire un palper bilatéral.

Examen des urines

Le volume des urines émises dans les vingt-quatre heures est variable. I1 peut être normal, augmenté ou diminué. È

Leur aspect diffère lui aussi suivant les cas :

a) C'est ainsi qu’elles ne présentent aucun trouble dans la pyélonéphrite catarrhale, niée par certains auteurs, mais dont Ramsey et Walter affirment l’authenticité. Il s'agirait 1à d’une pyélite à colibacilles sans pus dans les urines. Celles-ci ne contiendraient, selon les auteurs américains, que des nucléo-albumines, ainsi qu'une pullulation microbienne abondanté qui disparaîtrait graduellement pour se reproduire à des intervalles plus ou moins espacés.

b) Tantôt, les urines contiennent seulement de la fibrine ; c'est la forme fibrineuse.

c) Mais, dans les cas typiques, et ce sont les plus nombreux, les urines sont uniformément troubles, ainsi qu'il est aisé de le constater grâce à l'épreuve des trois verres.

Dans le bocal, les urines donnent un dépôt d’abondance moyenne, constitué par des polynucléaires altérés, des cellules épithéliales du bassinet, parfois des cylindres, et de l’albumine en quantité plus ou moins considérable.

La teneur en albumine des urines fraîchement recueillies donnera de précieuses indications sur la participation du parenchyme rénal à l'infection du bassinet. Si la quantité d’albumine est plus considérable que le comporte la quantité de pus, on en concluera que le rein est compromis.

L'acidité de l'urine à lémission est un signe de pyélite, d'une importance primordiale, puisqu'à lui seul il permet, en présence d’une pyurie, d'éliminer l'hypothèse de cystite. En effet, dans la cystite, les urines sont alcalines à l'émission ; leur trouble d’ailleurs n'est pas uniforme, mais il est plus abondant. Gi les deux affections sont concomitantes, on devra compléter l'examen par la cystoscopie et le cathétérisme urétéral, qu'il est possible: aujourd'hui de réaliser chez l'enfant avec une instrumentation ap-

propriée.

is —

Le pronostic immédiat des pyélonéphrites de Fenfance est tout entier sous la dépendance de l'affection causale, celle-ci pouvant évoluer vers la chronicité.

Quant au pronostic éloigné, il demeure étroitement lié à l'intégrité des fonctions secrétrices et excrétrices du filtre rénal, trop souvent compromis par un processus de suppuration plus ou moins prolongé.

La. mortalité, dans Ha première année de la vie, atteint 46 % d'après Jacottet.

Si nous avons insisté un peu longuement sur les caractères cliniques des pyélonéphrites en général, c'est parce que les rares documents que nous avons pu recueillir sur les pyélonéphrites à gonocoques dans l’enfance nous ont permis de conclure à une similitude à peu près absolue dans la symptomatologie.

Il. — ÉTIOLOGIE

La pyélonéphrite de l'enfance se caractérise par la multiplicité de ses causes et par ce fait que, contrairement à ce qui se passe souvent chez l'adulte, elle n’est, pour ainsi dire, jamais concordante à une affection des voies urinaires inférieures,

Ces causes diffèrent selon l'âge.

Dans la première enfance, ce sont les affections gastro-intestinales et les affections pulmonaires ou pharyngées qu'il faut incriminer.

it

. Dans la seconde et dans la troisième enfance, les pyélonéphrites sont surtout consécutives aux maladies infectieuses, aux fièvres éruptives : scarlatine, rougeole, variole, diphtérie, angines diverses, grippe, rhumatisme articulaire aigu, méningite cérébrospinale, dothiénentérie, végétations adénoïdes, appendicite, affections cutanées. et enfin, vulvo-vaginites.

Il semble donc que la pyélonéphrite soit toujours secondaire.

Toutefois, certains auteurs, et entre autres Holt et Thomson en Amérique, rapportent plusieurs cas de nourrissons et même de grands enfants qui, à Foccasion de causes banales, telles un refroidissement, une indigestion, un traumatisme, furent atteints brusquement, en pleine santé, de pyélonéphrite.

Encore peut-on soupçonner là une affection intestinale latente et faire rentrer ces cas dans ceux des pyélonéphrites secondaires.

Cette multiplicité des causes explique le microbisme varié des pyélonéphrites, bien que certaines affections n’agissent pas par leur microbe propre, mais en favorisant la pullulation de la flore intestinale. Ainsi s'explique la place prépondérante occupée par le colibacille parmi les agents pathogènes mis en cause dans les pyélonéphrites de l'enfant.

Dans 248 cas de pyélonéphrites, Wossidlo rencontre le colibacille 177 fois. Viennent ensuite, par ordre de fréquence, le streptocoque, le staphyloco-

AT ie

que, le bacille de l’influenza, le strepto-bacille et enfin le gonocoque.

Krestschner, sur 38 cas, trouve 35 fois du colibacille, 1 fois du streptocoque, 2 fois du staphylocoque. |

Lindemann, sur 4£ cas, compte 8o % de colibacille. :

Mais, si la plupart des microbes sont suceptibles de produire seuls des pyélonéphrites, il n’en reste pas moins vrai que le plus souvent c'est en association avec le colibacille.

Quant à savoir quel rôle revient au colibacille dans ces associations, s’il joue le rôle capital ou au contraire un rôle purement secondaire dans les accidents infectieux constatés, la question n’est pas encore résolue.

Hill pense que certaines pyélonéphrites attribuées au colibacille (diagnostic vérifié par l'examen bactériologique) seraient en réalité dues à un autre microbe. Cet autre microbe aurait seul, au début, causé l'infection du bassinet, mais, secondairement, par suite de la supplantation du colibacille, il ne pourrait plus être décelé dans les urines.

On a mentionné des cas de pyélonéphrites où lon ne trouva que du colibacille dans les urines, alors qu'une intervention chirurgicale rendue obligatoire par l’évolution de la maladie permit de reconnaître un abcès rénal contenant uniquement du streptocoque ou du pneumocoque. Dans ces cas, le coli-

had

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bacille semble bien avoir joué seulement le rôle d’un agent d'infection secondaire.

Toutefois, nous sommes très loin de l’époque où Klebs fit prévaloir la théorie microbienne sur la théorie inflammatoire ; très loin.encore de la bactérie septique de Clado, puis de la bactérie pyogène de Hallé ; loin encore des discussions sur le polymorphisme du colibacille, après que Achard et J. Renault eurent soutenu que ces deux bactéries (septique et pyogène) sont identiques.

Les travaux actuels démontrent que la aie du microbe unique a vécu. Si le colibacille tient la première place dans l’étiologie des pyélonéphrites, la plupart des microbes peuvent être en cause isolément. x

C’est ainsi que nous avons eu l’occasion d’observer un cas de pyélonéphrite dont l'agent causal , le gonocoque, a été mis en évidence grâce à des examens bactériologiques répétés.