B. — ETUDE CLINIQUE DANS LA DEUXIÈME ENFANCE

Dans la deuxième enfance, le tableau clinique se rapproche beaucoup descelui de la pyélonéphrite de l'adulte.

| Symptômes généraux. — Ils sont loin d'occuper

la première place et se résument à une élévation de ne à de la courbature, de l'anorexie acou non de vomissements et de constipation.

Symptômes subjectifs. — = Is peuvent être recher- Le chés à cette période de . vie, et les symptômes fonctionnels analysés avec plus de précision que dans la première enfance. .

Des douleurs lombaires variables dans Le inténsité ouvrent parfois la scène.

Les mictions sont douloureuses si, à la pyélite. se surajoute un certain degré de cystite. Elles sont fré- quentes, surtout la nuit, et il n’est pas exceptionnel de voir cette pollakiurie faire place à de l'incontinence, proprement dite. ee

Signes physiques. — Ils sont fournis par l’exploration méthodique des points douloureux rénaux et urétéraux, facilement mis en évidence par la pression directe.

a) Uretères. — Les divers points douloureux caractéristiques décrits par Guyon, Pasteau, Bazy, sont à rechercher, et particulièrement le point pyléo-urétéral de Bazy, qui, situé au-dessous du Mac Burney, sur l'horizontale passant par l’ombilice, correspond à l'abouchement de l’uretère dans le bassinet, et le point urétéral inférieur, presque constamment observé par le toucher rectal.

b) Reins. — Quant à l'examen physique du rein

proprement dit, il devra être fait par la palpation bimanuelle (normalement, la pression du rein n'est pas douloureuse).

La palpation bimanuelle permettra aussi de sentir souvent le pôle inférieur du rein atteint de pyélonéphrite, qui est abaissé ou augmenté de volume.

Toutefois, « si le rein normal et normalement situé ne peut être senti par la palpation » (Guyon), on se souviendra que chez l'enfant les reins sont physiologiquement très gros. D'où, avant de conclure à une augmentation de volume, on devra toujours faire un palper bilatéral.

Examen des urines

Le volume des urines émises dans les vingt-quatre heures est variable. Il peut être normal, augmenté ou diminué.

Leur aspect diffère lui aussi suivant les cas :

a) C'est ainsi qu'elles ne présentent aucun trouble dans la pyélonéphrite catarrhale, niée par certains auteurs, mais dont Ramsey et Walter affirment l’authenticité. Il s’agirait là d’une pyélite à colibacilles sans pus dans les urines. Celles-ci ne contiendraient, selon les auteurs américains, que des nucléo-albumines, ainsi qu'une pullulation microbienne abondante qui disparaîtrait graduellement pour se reproduire à des intervalles plus ou moins espacés.

__ b) Tantôt, les urines contiennent seulement de la fibrine ; c’est la forme fibrineuse.

c) Mais, dans les cas typiques, et ce sont les plus nombreux, les urines sont uniformément troubles, ainsi qu'il est aisé de le constater grâce à l'épreuve des trois verres.

. Dans le bocal, les urines donnent un dépôt d’abondance moyenne, constitué par des polynucléaires altérés, des cellules épithéliales du bassinet, parfois des cylindres, et de l’albumine en quantité plus ou moins considérable. Bee +

La teneur en albumine des urines: -fraïchement recueillies donnera de précieuses indications sur la participation du parenchyme rénal à l'infection du

bassinet. Si la quantité d’albumine est plus considérable que le comporte la quantité de pus, on en.

concluera que le rein est compromis.

L'acidité de l'urine à l'émission est un “ne de pyélite, d'une importance primordiale, puisqu'à lui seul il permet, en présence d’une pvurie, d'éliminer l'hypothèse de cy< stite. En effet, dans la cystite, les ‘urines sont alcalines à l'émission : leur trouble d’ailleurs n’est pas uniforme, mais il 24 plus abondant. Gi les deux affections sont concomitantes, on devra

compléter l'examen par la cystoscopie et le cathé-

térisme urétéral,. qu'il est possible aujourd'hui de réaliser chez l'enfant avec une instrumentation ap-

propriée.

Le pronostic immédiat des pyélonéphrites de l’enfance est tout entier sous la dépendance de Faffection causale, celle-ci pouvant évoluer vers la chronicité.

Quant au pronostic éloigné, il demeure étroitement lié à l'intégrité des fonctions secrétrices et excrétrices du filtre rénal, trop souvent compromis par un processus de suppuration plus ou moins prolongé.

La mortalité, dans la première année de la vie, atteint 46 % d’après Jacottet.

Si nous avons insisté un peu longuement sur les caractères cliniques des pyélonéphrites en général, c'est parce que les rares documents que nous avons pu recueillir sur les pyélonéphrites à gonocoques dans l'enfance nous ont permis de conclure à une similitude à peu près absolue dans la symptomatologie.

IT. — ÉTIOLOGIE

La pyélonéphrite de l'enfance se caractérise par la multiplicité de ses causes et par ce fait que, contrairement à ce qui se passe souvent chez l'adulte, elle n’est, pour ainsi dire, jamais concordante à une affection des voies urinaires inférieures.

Ces causes diffèrent selon l'âge.

Dans la première enfance, ce sont ies affections gastro-intestinales et les affections pulmonaires ou pharyngées qu’il faut incriminer.

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Dans la seconde et dans la troisième enfance, les

pyélonéphrites sont surtout consécutives aux maladies infectieuses, aux fièvres éruptives : scarlatine, rougeole, variole, diphtérie, angines diverses, grippe, rhumatisme articulaire aigu, méningite cérébrospinale, dothiénentérie, végétations adénoïdes, appendicite, affections cutanées. et enfin, vulvo-vaginites.

Il semble donc que la pyélonéphrite soit toujours secondaire.

Toutefois, certains auteurs, et entre autres Holt et Thomson en Amériqué, rapportent plusieurs cas de nourrissons et même de grands enfants qui, à l'occasion de causes banales, telles un refroidissement, une indigestion, un traumatisme, furent atteints brusquement, en pleine santé, de pyélonéphrite.

Encore peut-on soupçonner là une affection intestinale latente et faire rentrer ces cas dans ceux des pyélonéphrites secondaires.

Cette multiplicité des causes explique le microbisme varié des pyélonéphrites, bien que certaines affections n’agissent pas par leur microbe propre, mais en favorisant la pullulation de la flore intestinale. Ainsi s'explique la place prépondérante occupée par le colibacille parmi les agents pathogènes mis en cause dans les pyélonéphrites de l'enfant.

Dans 248 cas de pyélonéphrites, Wossidlo rencontre le colibacille 177 fois. Viennent ensuite, par ordre de fréquence, le streptocoque, le staphyloco-

que, le bacille de l’influenza, le strepto-bacille et enfin le gonocoque.

Krestschner, sur 38 cas, trouve 35 fois du colibacille, 1 fois du streptocoque, 2 fois du Hp

coque.

Lindemann, sur 48 cas, compte Bo. % de:colibacille. -

Mais, si la plupart des microbes sont suceptibles de produire seuls des pyélonéphrites, il n’en reste. pas moins vrai que le plus souvent c’est en association avec le colibacille. | :

Quant à savoir quel rôle revient au colibacille dans ces associations, s’il joue le rôle capital ou au contraire un rôle purement secondaire dans les accidents infectieux constatés, la question n'est pas encore résolue. :

Hill pense que certaines pyélonéphrites attribuées au colibacille (diagnostic vérifié par l'examen bacté- | riologique) seraient en réalité dues à un autre microbe. Cet autre microbe aurait seul, au début, causé l'infection du bassinet, mais, secondairement, par suite de la supplantation du colibacille, il ne pourrait plus être décelé dans les urines.

On a mentionné des cas de pyélonéphrites où l’on ne.trouva que du colibacille dans les urines, alors qu’ une intervention chirurgicale rendue obligatoire par l'évolution de la maladie permit de reconnaître un abcès rénal contenant uniquement du streptocoque où du pneumocoque. Dans ces cas, le coli-

hu semble Dies avoir joué seulement É rôle d' Une agent d'infection secondaire. : - Toutefois, nous sommes très loin de ne où Klebs fit prévaloir la théorie microbienne sur la théorie ‘inflammatoire < très loin encore de la bactérie | septique de Clado, puis de la bactérie pyogène de Hallé ; ; loin encore des discussions sur le polymor- phisme du colibacille, après que Achard et J. Renault eurent soutenu que ces deux bactéries (septique et. pyogène) sont identiques.

Les travaux actuels démontrent que la théorie du microbe unique a vécu. Si le colibacille tient la pre-

mière placé dans l’étiologie des pyélonéphrites, la plupart des microbes peuvent être en cause isolément. :

C’est ainsi que nous avons eu on d’ observer un cas de pyélonéphrite dont l'agent causal , le gonocoque, a été mis en évidence grâce à des examens bactériologiques répétés.

Er CHAPITRE DEUXIÈME

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& eh L — FRÉQUENCE :- :

Si tous les pédiâtres s'accordent aujourd'hui pour considérer la pyélonéphrite comme une affection re- 20 lativement fréquente de l'enfance, par contre, ils <a , N’en estiment pas moins que la pyélonéphrite à go- | nocoques, en particulier, est excessivement rare. Sur ce sujet, la bibliographie est presque inexis- - lante, tant à l'étranger qu’en France.

Nous avons pu toutefois relever dans la littérature les deux cas ci-dessous :

Pi « L'apparition d’une pyélonéphrite est possible. Elle a été constatée par le Professeur Guyon dans un cas rapporté par Rabaud », écrit Smol Isansky d'ans sa thèse de 1909, à propos des complications de la vulvo-vaginite gonococcique chez les petites filles.

Dans la Rivista di Clinica pediatrica de mai 1908, Artemio Magrassi rapporte l'observation d’une fillette de six ans atteinte de cystite purulente à gonocoques, qui se compliqua de pyélonéphrite. Une intervention chirurgicale s’imposa par suite de Fatteinte profonde de l’état général, et la néphrectomie permit de constater la présence du gonocoque. On trouva un gros rein, un bassinet très dilaté, dont la muqueuse épaissie contenait des gonocoques.

Nos recherches n'ont pas été fructueuses dans les services hospitaliers de Paris.

A l'hôpital des Enfants Assistés, nous n'avons pu recueillir aucune observation.

Nous n'avons pas été plus heureux à l'hôpital Necker, dans le service du Professeur Legueu; à Phôpital Lariboisière, dans le service du Professeur Marion ; à l'hôpital Trousseau, chez M. le Docteur : Lesné, où nos investigations sont demeurées vaines.

Dans le service qu’il dirige à l'hôpital des Enfants- Malades, le Professeur Nobécourt n'observa qu'un seul cas de cette curieuse affection ; c'est celui que nous rapportons dans notre thèse.

Chez l'adulte, « des cas indubitables de pyélites gonococciques ont été publiés par Le Fur (1904- 1911), Bransford-Lewis, Sellei et Unterberg (1907, 5 cas), Bastos, Feleki, surtout Hagner (27 cas), Townsend ét Valentine (1910), Arousam (1912), Nixon ,» (Mourot.)

À cette liste, nous pourrions ajouter les cas de

Michon, de Vossidlo (1 921), et plus récemment: ceux du Professeur Gayet en 1923. :

Il n'en demeure pas moins vrai que la pyélite gonococcique est une affection relativement rare chez l'adulte, surtout si nous tenons compte de la restriction apportée par Gayet : « La véritable pyélite gonococcique est celle qui reconnaît pour cause le gonocoque à l'état de pureté. » Or, l'infection du bassinet au cours de la blennorragie n’est pas forcément due au gonocoque. Lorsque celui-ci est en cause, ils ‘agit en général d’une association polymicrobienne. On peut dire, il.est vrai, que l’uréthrite aiguë étant une contre-indication formelle du cathétérisme urétéral,

bien des pyélonéphrites Peuvent, de ce fait, être méconnues.

Il est intéressant de noter que seules les petites filles sont atleintes par la pyélonéphrite à gonocoques, et cela pour des raisons que nous expliquerons un peu plus loin à propos de la pathogénie.

Il. — SYMPTOMATOLOGIE

L'insuffisance des documents rend difficile l’exposition du tableau clinique des pyélonéphrites à gonocoques de l'enfance. ne

Toutefois, en nous appuyant sur les faits constatés chez l'adulte, nous dirons que la Symptomatologie des pyélites à gonocoques ne répond pas à un type

a ac Te = RE ER. ce

clinique particuliér et ne e diffère pas de celle des bee lites en général.

Tout au plus Ré t-on, à la période de: début.

des pyélites à gonocoques de l'enfant, un stade plus ou moins marqué de vulvo:vaginite.

le en résulte que la vulvo-vaginite occupe une place primordiale dans la description clinique des pyélo-

néphrites gonococciques. Aussi nous permettrons-

nous d'insister sur les formes plus ou moins différentes qu'elle est susceptible de revêtir.

C'est ainsi que, dans une première forme, on peut voir la vulvo-vaginite débuter par un épisode aigu : démangeaisons, sensation dé brûlure à la vulve, écoulement vaginal abondant, avec. : réaction inflammaloire cutanée de voisinage.

Au bout de quelques jours, ces symptômes s’amen-

dent peu à peu pour revêtir une allure subaiguë:

Il n’est pas exceptionnel de voir l’état général com-

promis et traduire son atteinte, discrètement d’ailleurs, par un état fébrile assez marqué, de la pâleur, du nervosisme et de l’'amaigrissement.

- Une autre forme se caractérise par l'allure insiee de son évolution. Il se peut d’ailleurs qu’en pareil cas, la période aiguë, très brève, ait passé inaperçue. |

L'écoulement vaginal et l'irritation cutanée passent, .d ‘ordinaire, à la chronicité.

Quoi qu'il en soit, les pyélonéphrites qui succèdent à ces vulvo-vaginites présentent elles-mêmes une

phase aiguë, une phase subaiguë et une phase chronique souvent très longue, qui retentit presque fatalement sur l’état général.

C’est l'examen bactériologique des urines qui permet seul l'identification du microbe en cause.