INTRODUCTION

Monsieur le professeur Estor ayant eu dernièrement l’occasion d'opérer dans son service, pour un pseudoétranglement herniaire, une petite fille de 5 mois, atteinte de hernie des annexes tordues, comme l'intervention l’a révélé, a bien voulu nous conseiller d’en faire le sujet de notre thèse, persuadé de l'intérêt qu'il v a à rapporter et à faire l’étude de cas relativement aussi rares.

Guidé dans notre travail par son chef de clinique, Mansieur Aimes, que nous nous plaisons à remercier ici bien vivement pour son aimable obligeance, nous avons essayé d’abord de tirer de l’observation qu’il nous à fournie et de celles que nous avons cru devoir retenir au cours de nos recherches, des considérations étiologiques, pathogéniques et anatomo-pathologiques sur cette affection chirurgicale.

Nous ‘nous sommes attaché ensuite à en dégager le tableau clinique tel qu'il se présente habituellement au

praticien, avec toutes ses variétés, le diagnostic, le pronos-

PA ue:

tie et le traitement devant constituer enfin les derniers chapitres de notre travail.

Comme l’indique le titre que nous lui avons donné, nous avons eu toujours en vue la hernie pure des annexes éliminant de notre étude les cas de hernies compliquées où annexes, intestin voire même vessie conne dans un cas de Lejars voisinaient dans le même sac. |

Nous avons cru devoir tout particulièrement insister sur les complications de eette affection chirurgicale, qui, par leur fréquence et par l'intervention opératoire qu’elles réelament, sont bien souvent l’occasion pour le chirurgien d'affirmer un diagnostic laissé jusque là en suspens.

C’est, en effet, ainsi que nous le verrons et comme en témoignent la plupart de nos observations, au cours de la cure opératoire que se fait habituellement le diagnostic de hernie des annexes; leur symptomatologie n’offrant au praticien, même bien averti, aucun caractère vraiment spécifique.

Les cas de hernie des organes génitaux de la femme sont assez anciennement connus, mais il faut arriver au siècle dernier pour en découvrir les premières observations authentiques. C’est en 1809 que Voigt fait la première pubhcation sur un cas de hernie de la trompe chez une multipare de 36 ans. Bérard en 1834, Schæller en 1840, et d’autres auteurs signalèrent le même fait, mais il faut arriver en 1879 pour trouver, dans le mémoire de Puech, les deux premiers cas de hernie de l’ovaire et de la trompe chez la petite fille, les observations précédentes avant toutes pour objet les hernies d’adulte.

En 1889, Brünner, présentant l’observation que nous citons d’une hernie crurale droite étranglée, donne, pour la première fois, une étude d’ensemble sur cette affection chirurgicale; d’autres auteurs, la même année, en publient quelques ças isolés,

Hoge

En 1892, Picqué et Poirier signalent une hernie étranglée de la trompe dans le trou obturateur.

En 1893, Broca donne deux observations de hernies étranglées de la trompe: l’une inguinale, l’autre crurale, et Lejars, dans la Revue de Chirurgie, trace l’histoire des hernies de la trompe, en citant 11 observations dont une personnelle. 3

En 1894, Félizet écrit son livre sur les liernies inguinales chez la femme et particulièrement chez les petites filles. Depuis lors des cas de plus en plus nombreux sont signalés et Damianos, en 1905, dans un important article publié en Allemagne, peut réunir 20 cas authentiques de torsion d’annexes herniées.

.. En 1909-1910, Petit-Jean (Mie), Jouin, Montand con- Sacrent aux hernies-de la trompe leur thèse inaugurale.

En 1919, Marsily insiste particulièrement sur la pathogénie de cette affection. :

À notre époque enfin, grâce aux progrès de la chirurgie, à la multiplication infinie des opérations de eure radicale de’ hernies qui n’offrent plus, même dans la première enfance le danger que l’on eraignait autrefois, les observations des hernies des annexes sont de jour en jour plus nombreuses.

I] n’est point de revue médicale qui, , dans l’année, n’en publie quelque cas, aussi bien n’avons-nous pas la prétenion d’offrir nous-même une description inédite d’une affection devenue classique, mais bien plutôt l’unique désir d'apporter à son étude, que nous souhaitons complète, la

plus modeste des contributions.

Ee siège de prédilection de la hernie tubo-ovarique étant huit fois sur dix (selon la statistique de Heineck) le canal inguinal, c’est la hernie de cette importante région anatomique que nous avons eu particulièrement en vue au Cours

-de notre: travail.

ELEMENTS D’ANATOMIE DESCRIPTIVE ET TOPOGRAPHIQUE SUR LA REGION DES ANNEXES ET CONSIDERATIONS SUR LES ANOMALIES DE DEVELOPPEMENT DE. CES=-OR GANTS

Nous erovons utile avant d'aborder notre sujet, pour mieux comprendre la pathogénie de la hernie des annexes de donner sur la situation et les rapports de ces organes une courte description anatomique. Les annexes, ovaire et trompe, homologues physiologiques chez la femme du testicule et du canal déférent chez l’homme, sont des organes intra-pelviens situés symétriquement de chaque côté de l'utérus à la partie supérieure du hgament large, grâce auquel ils se trouvent fixés dans la cavité pelvienne.

l'ovaire, organe génital femelle, destiné à la production des ovules, est une glande en forme d’amande qui s’aceroît surtout au moment de la puberté pour mesurer en moyenne chez l'adulte, 3 à 4 centimètres de long sur 3 centimètres de large et 12 millimètres d'épaisseur avec de grandes variations individuelles. De coloration rouge ou violacée, lisse chez l'enfant, irrégulier et bosselé chez l’adulte, de consistance ferme, l'ovaire est situé en arrière du feuillet

A ce

postérieur du ligament large au niveau de son bord supérieur libre. L’ovaire, sur son bord antérieur, adhère à ce feuillet par un court repli péritonéal, l’aileron postérieur, véritable hile de la glande, au bout duquel elle peut osciller dans le cavum rétro-utérin,

C’est dire que l’ovaire n’a pas de direction fixe dans Ja cavité pelvienne. On Iui décrit cependant un grand axe incliné de haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant. Il est habituellement situé chez la femme vierge à 15 ou 20 millimètres en avant de la svmphyse sacro-ilaque, à 1 centimètre au-dessous du détroit supérieur au niveau de l’angle de bifurcation de l’iliaque primitive. La face externe répondant à la paroi pelvienne, il est recouvert sur sa face interne par le mésosalpinx et le pavillon de la trompe. Son extrémité supérieure est reliée à celle-ci par le ligament tubo-ovarien et à la paroi pelvienne par le ligament iléo-ovarien ou suspenseur de l'ovaire, l’extrémité inférieure donnant attache au ligament utéro-ovarien.

Mais ces divers ligaments sont loin d’être pour la glande des moyens de fixité puisqu'ils ne représentent que des H'ousseaux fibro-museulaires dépendant de la partie supérieure du ligament large dont ils partagent évidemment la mobilité. Le bord supérieur proprement dit du ligament large, encore appelé aïleron supérieur ou moyen, ren- Cerme la trompe de Fallope.

Cet organe, destiné à relier l’utérus à l'ovaire dont il constitue une sorte de canal exeréteur, est un conduit museulo-membraneux de 12 centimètres de long qui s'étend de l’angle supéro-externe de l’utérus à Pextrématé inférieure de l’ovaire dans une première portion horizontale, de cette extrémité inférieure au pôle supérievr de la olande en remontant le long de la paroï pelvienne dans une

un

deuxième portion ascendante, la dernière portion se repliant en arrière, en bas et un peu en dedans sur la face utérine de l’ovaire.

Le calibre de la trompe va en augmentant de l’extrémité utérine (ostium uterinum) à son extrémité libre (ostium abdominale) ; très étroit au niveau du tiers interne, 3 à 4 millimètres, le canal devient plus large (6 à 7 millimètres) dans le reste de son étendue pour constituer l’ampoule tubaire, celle-ci se terminant elle-même par une partie évasée et frangée en forme,.d’entonnoir et désignée pour cette raison sous le nom de pavillon. Une particularité anatomique, dont nous verrons plus tard l’importance, et que nous devons noter, ce sont les flexuosités de l’ampoule cubaire, parfois véritables torsions en spirale qui existent normalement dans la vie fœtale, qui persistent plus où moins chez la femme jeune et s’atténuent peu à peu pour disparaitre dans la vieillesse.

Ainsi située dans la cavité pelvienne entre le ligament rond qui est en avant et l’ovaire qui est en arrière, enveloppée par le bord supérieur du ligament large dont les deux feuillets adossés constituent le mésosalpinx la trompe jouit plus que l'ovaire encore d’une grande mobilité.

A sa mobilité propre qu'elle tient du mésosalpinx dont le bord externe est Hbre dans la cavité abdominale, s’a- Joute la mobilité qu’elle tient du Hgament large contraint de suivré le corps de l’utérus dans ses déplacements,

Mais cette disposition anatomique normale, qui est déjà, comine nous le verrons, un gros facteur étiologique de la hernie des annexes, peut être exagérée encore par des malformations congénitales, des anomalies de développement qui rendrout la trompe et l’ovaire beaucoup plus aptes encore à franchir les trajets herniaires.

Ces malformations dues à un développement embrvolo-

gique défectueux, pourrent porter d’abord sur les annexes elles-mêmes. C’est ainsi qu'un trouble dans l’évolution embrvologique des canaux de Müller, qui, comme on le sait, donnent naissance à la fois aux trompes, à l’utérus et

au vagin, pourra déterminer soit un excès de développe-

ment des-oviductes, soit une bifidité ntérine ayant comme

conséquence le rapprochement de la trompe des orifices herniaires.

Les anomalies ponrront porter encore sur les divers moyens de fixité de la trompe et de l'ovaire: e’est ainsi que nous pourrons avoir un allongement exagéré des ligaments tubo et iléo-ovariens qui déterminera un excès de mobilité des annexes.

Nous pourrons observer enfin, comme autres anomalies, une déviation de Ja migration que subissent normalement les ovaires et surtout, fait capital, la persistance plus ou moins complète du diverticule péritonéal (canal de Nück) qui accompagne chez le fœtus femelle le Hgament rond comme: 1} accompagne chez le fœtus mâle le testicule et le canal déférent, diverticule qui, ordinairement, s’oblitère vers le sixième ou septième mois de la vie intra-utérine.

C'onnaissant maintenant ces dispositions anatomiques normales où anormales, Ja pathogénie de la hernie des

annexes, et en particulier de la hernie congémtale, va nous

apparaître clairement; les hernies acquises relevant davantage, comme nous le verrons, des modifications phy: siologiques et pathologiques apportées dans les moyens de fixité, la situation, la forme et le volume des organes du

petit bassin.

D'EpAES

ETIOLOGIE er PATHOGENTE :

La plupart des facteurs qui conditionnent l'apparition de toute hernie sont évidemment susceptibles de provoquer la hernie des.annexes, aussi calquerons-nous notre classification sur celle des hernies en général.

HERNIE CONGÉNITALE. — La hernie des annexes peut d’abord apparaître dès la naissance ou dès les premiers mois .de la vie, c’est alors presque toujours une hernie inguinale (la hernie crurale n’apparaissant qu’à l’âge adulte) qui est sous la dépendance d’une disposition embryogénique : persistance du canal de Nück. Cette condition anatomique requise pour la production de ces hernies congénitales est évidemment capitale, mais d’autres facteurs anatomiques interviennent. Ce sont d’abord, comme nous l’avons vu, des prédispositions anatomiques normales: mobilité naturelle des annexes, leur peu d’éloignement des orifices herniaires (la distance chez l’enfant de la partie moyenne de la trompe aux anneaux inguinal et crural, n’étant respectivement que de 14 et 13 millimètres, d’après Kousmine). Ce sont surtout des prédispositions tenant comme la persistance du canal de Nück à des troubles ou anomalies de développement: mobilité exagérée des annexes, allongement congénital de la trompe, situation élevée des ovaires dont la descente dans le cavum rétro-utérin peut n’être point encore terminée.