CRITIQUE

Tel est le principe de cet appareillage.

Étudions maintenant les principales critiques susceptibles de lui être adressées.

Nous les connaissons d'avance, car elles ont été opposées déjà à tous les appareils de contention simple fixant le bras contre le thorax et non en attitude d’abduction :

1. L'appareil plâtré prend point d'appui sur le fragment inférieur mais 1l n’a aucune action sur le fragment supérieur.

2. D'autre part, l'absence de point d’appui axillaire ou thoracique supprime toute possibilité de contreextension.

S1 ces objections étaient exactes, l'appareil plâtré en question se trouverait réunir tous les mconvénients, puisqu'il ne s’opposerait ni au raccourcissement, ni à l’angulation, ni au décalage.

Etudions donc l’appareillage proposé, au point de . vue de ces différentes déformations.

Il n’est pas douteux qu’une traction puissante soit

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indispensable pour réaliser la réduction. Mais est-il nécessaire de la maintenir ultérieurement ? Il ne nous le paraît pas. Comparer les fractures de l’humérus à celles de la diaphyse fémorale serait partir d’une base erronée.

Les masses musculaires de l'épaule et du bras sont en effet beaucoup moins puissantes que celles de la cuisse et se relâchent beaucoup plus rapidement.

Une fois la réduction obtenue, il suffit d’une traction légère pour maintenir le membre dans sa longueur ; cette traction est suflisamment assuréê par le poids du membre auquel s’ajoute celui de l'appareil plâtré.

L’objection la plus importante est celle qui concerne l’angulation et surtout le décalage.

En effet, le fragment inférieur se trouve placé contre le thorax, et dans une attitude de rotation telle que l’avant-bras se trouve placé contre l’hypocondre. Le fragment supérieur au contraire est livré à l'attitude que lui imposent les muscles qui s’insèrent sur lui. Le tout est donc de savoir si, appareillés selon notre technique, les fragments se trouvent placés en attitude correspondante.

C’est pourquoi il est bien entendu que notre appareil n’est pas acceptable pour les fractures hautes, dans lesquelles Le fragment supérieur se met en abduction marquée. Mais il ne présente aucun inconvénient pour les fractures du tiers moyen dont 1l maintient parfaitement la réduction.

On a beaucoup insisté sur le décalage en rotation,

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et sur l'intérêt qu’il y a à imposer au fragment inférieur un degré de rotation identique à celui du fragment supérieur. C’est ïci, en effet, un point très 1mportant, car le défaut de réduction à ce point de vue est susceptible d'entraîner ultérieurement des limitations soit dans la rotation externe, soit dans la rotation interne. |

C’est aussi l’élément le plus difficile à évaluer pratiquement, car ces décalages n’apparaissent pas sur les radiographies de contrôle. Pour juger de l’attitude du fragment supérieur, il faudrait en réalité faire une radiographie supplémentaire parfaitement centrée Sur l’épaule pour observer l’aspect de la tête humérale et des tubérosités, et l’importance de la superposition des ombres acromio-humérales. Nous ne . croyons pas que cette matière de faire, véritablement compliquée, soit employée par la majorité des chirurgiens. |

Tous les appareils employés imposent donc au fragment inférieur un degré de rotation qu'il est impossible de régler.

À première vue, notre appareil plâtré ne s’oppose pas à des mouvements de rotation. Mais, en réalité, il faut remarquer que le poignet est supporté par une écharpe, et que, par conséquent, l’avant-bras reste contre le thorax. |

Les petits mouvements possibles ne peuvent pas produire un déplacement vrai, et jouent au contraire un rôle favorable dans l’ostéogenèse.

Il s’agit donc de savoir si cette attitude, avec le

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degré de rotation que nous imposons au fragment inférieur, est en accord avec le degré de rotation que les masses musculaires imposent au fragment supérieur.

. Seule l’étude des résultats peut nous fixer à cet égard, et il suffit de vérifier si, une fois consolidé, le sujet conserve une limitation de la rotation, soit externe, soit interne.

Nous nous permettons d’ailleurs de faire remarquer que la plupart des observations que l’on peut consulter sont généralement muettes à cet égard. Nous nous sommes done attachés à vérifier ce point sur les blessés traités par notre méthode. 2

L'un d’eux conserve une diminution de la rotation externe avec gêne de la rotation interne, mais 1l s’agit d’un individu âgé, dont la fracture présentait un trait supplémentaire vertical intéressant l’articulation de l'épaule, et les signes d’arthrite et de péri-arthrite

scapulo-humérale qu’il présente ne laissent subsister # aucun doute sur l’origine de ces raideurs.

En résumé, il nous semble bien que dans l’étude du traitement de ces fractures on a confondu à tort ce qui est indispensable pour la réduction, et ce qui peut suffire pour la contention.

C’est d’ailleurs à peu près ce qu’exprimait déjà ABAD1E (d'Oran) en 1925, lorsqu'il disait au Congrès de Chirurgie :

La réduction est l’affaire de quelques jours. Je crois inutile à ce moment de maintenir en place un appareil qui est toujours un peu gênant pour les

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vêtements. Je le remplace aloïs par une simple gouttière plâtrée recouvrant l’épaule, les deux tiers de la largeur du bras, passant sous le coude et maintenant l’avant-bras en position horizontale. La réduction, au préalable vérifiée sous les Rayons X, n’a nulle tendance à se modifier, car la contention par cette attelle est largement suffisante, et il ne faut pas oublier que le plus grand facteur de réduction des fractures de l’humérus, sauf enclavement ou interposition musculaire, est le poids même du membre, qui a tôt fait de relâcher les masses musculaires, peu volumineuses, en général, de l’épaule et du bras.

« Dès que la consolidation est commencée, ou lorsque celle-ci me paraît anormalement longue à se produire, j’enlève tout appareil de contention, et Je pense que beaucoup d’autres sont convaincus comme moi que le dogme de l’immobilisation absolue est par trop rigoureux, et qu'au contraire une mobilisation relative a tôt fait de stimuler une ostéogenèse languissante et de déclencher ou hâter une consolidation paresseuse. »

D'ailleurs, si nous étudions la manière de faire de BôüuLer, dont l’expérience en ce qui concerne les fractures est considérable, nous apprenons qu'il estime, dans les fractures sans déplacement, une attelle plâtrée en U largement suffisante : il est certain que cet appareil est passible de toutes les objections qu’on peut opposer au nôtre.

Or, nous désirons vivement insister sur ce fait que, lorsqu'une réduction correcte a été obtenue par

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traction sur broche, nous nous trouvons désormais en présence d’une fracture sans déplacement, et qu’on doit, par conséquent, la traiter comme telle.

Par ailleurs, et en définitive, ce n’est pas en se basant sur des critiques théoriques que l’on acquiert le droit de condamner une méthode. Seule l'étude des résultats présente, à cet égard, une valeur concluante.