CHAPITRE IV

Traitement

Sérothérapie

Dès que fut bien connue la nature infectieuse de la poliomyélite, les recherches thérapeutiques s’orienterent vers l’obtention d’un sérum, seul traitement absolument spécifique de la maladie.

Netter, le premier, employa le sérum des malades guéris. Il employait des doses de 5 à 8 centimètres cubes, en injections intrarachidiennes renouvelées pendant 6 à 8 jours consécutifs. D’après ses résultats, les injections devaient être précoces ; cependant, même pratiquées après l’apparition des paralysies, elles auraient eu encore une réelle efficacité et cela même dans les formes ascendantes les plus graves.

Cette méthode, la plus ancienne, repose sur cette constatation que le sérum de poliomyélites guéris possède la propriété de neutraliser le virus tn vitro. Elle

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est d’une pratique aisée et presque à la portée de tout médecin, avantages précieux étant donné les lenteurs que l’on peut éprouver dans la pratique avant de recevoir à temps le sérum de l’Institut Pasteur.

En effet, malgré de nombreux résultats heureux et bien que l’on ait employé des doses beaucoup plus considérables que celles que préconisait Netter et jusqu’à 20 et 30 centimètres cubes, le sérum de convalescents ne semble pas (Ogiboy, épidémie américaine) avoir toujours donné des résultats très satisfaisants. De plus, il n’est pas toujours si facile, du moins en clientèle, d’avoir sous la main des convalescents de qui on puisse obtenir du sérum.

C’est pourquoi de nouvelles recherches ont conduit à la mise au point du sérum antipolyomyélitique de l’Institut Pasteur, dit encore sérum de Pettit, dont l'emploi paraît s'imposer à l'heure actuelle.

Il est obtenu par l’inoculation quotidienne au cheval de moelle broyée de singes morts de poliomyélite dûment constatée. Et cela pendant une quinzaine de jours. On recueille ensuite le sérum de l’animal ainsi immunisé.

Il doit être employé le plus tôt possible. Il a, en effet, d'autant plus d’action sur les lésions que cellesci sont moins organisées. D’autre part, l’évolution de la maladie peut être, dans certains cas, si brutale que tout retard serait un danger. Dès que l’on aura reconnu les premiers symptômes, il faudra donc s’adresser à l’Institut Pasteur qui, seul en ce moment, délivre le sérum de Pettit. Malheureusement l’obtention du

sérum ne va pas parfois sans certains retards et il

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nous est arrivé d'observer des cas, heureusement favorables, où la guérison de la maladie fut en bonne voie avant que le sérum ait pu être obtenu. Ces cas favorables, nombreux dans notre épidémie, furent par contre exceptionnels dans d’autres. Et l’on eut alors à déplorer des terminaisons fatales par invasion progressive du virus avant que le sérum, trop longtemps attendu, n'ait pu agir. Il serait donc souhaitable que le sérum antipoliomyélitique soit considéré au même titre que le sérum antiméningoccoccique comme un médicament d'urgence dont les pharmaciens pourraient être munis.

La technique de son emploi est simple et à peu de choses près la même que celle du sérum antiméningococcique. Deux voies sont d’ordinaire simultanément employées, la voie intrarachidienne et la voie intramusculaire.

On retire une quantité de liquide céphalo-rachidien au moins égale à celle du sérum que l’on veut injecter, puis on injecte le sérum préalablement tiédi.

L’injection intramusculaire se fait le plus souvent dans la masse sacro-lombaire.

Les doses employées sont ordinairement de 30 à 40 centimètres cubes par jour et renouvelées quotidiennement pendant 4 à 5 jours. Généralement, on pratique une première injection de 10 centimètres cubes dans le canal rachidien, puis on injecte dans le cours de la journée le reste de la dose sous forme de trois injections intramusculaires, espacées, dans la masse sacro-lombaire.

À partir du troisième et même du deuxième jour,

il est recommandé de ne faire que des injections intramusculaires à la même dose. Les troubles ont alors en général considérablement diminué et on s’en tient là ; on a fait en tout 200 centimètres cubes de sérum. Bien entendu, si l’état du malade l'exige, il sera loisible de dépasser largement ces doses. Cette possibilité est d’ailleurs bien souvent limitée dans la pratique par les quantités de sérum que peut fournir l'Institut Pasteur.

Les incidents de la sérothérapie antipoliomyélitique ne diffèrent pas de ceux qui sont communs à tous les modes de sérothérapie. On a signalé surtout lurticaire, accompagné parfois d’une réaction thermique assez intense.

On a également noté une recrudescence des signes méningés consécutive à l’injection de sérum dans le canal céphalo-rachidien, c’est pourquoi il convient d’être prudent dans son emploi. Néanmoins cette recrudescence n’est constituée en général que par une exégération de la céphalée par de la rachialgie ; d’une façon générale, par l’exacerbation des symptômes qui existent déjà. On peut observer en outre une augmentation de l’albuminose et de Ia lymphocytose. Quoi qu’il en soit, cette réaction méningée due au sérum n’est jamais que très passagère.

Depuis son emploi courant, les publications sur les résultats de la sérothérapie antipoliomyélitique se sont multipliées.

Dans les formes suraiguës, lorsque lon intervient d’une façon précoce, le sérum a souvent une action presque instantanée et la marche envahissante de la

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paralysie est alors immédiatement enrayée. La guérison complète aurait pu être obtenue dans les douze Jours et on a observé (Babonneix) au moins un cas où l’action bienfaisante du sérum a été efficace alors qu’existaient déjà des phénomènes bulbaires et que la mort ne paraissait plus qu'une question d'heures.

Il est juste de remarquer d’ailleurs que l’on a également observé des cas où la mort survint malgré l'emploi très précoce du sérum.

. Cependant, en général, dans les cas très aigus, l’emploi du sérum aura été précoce et l’envahissement de l'infection aura été jugulé dès le début. Non seulement le pronostic quant à la vie sera bon, mais les paralysies, même si elles ont eu le temps de se produire, seront limitées et à marche rapidement régressive. Les moyens physiothérapiques que l’on emploiera par la suite viendront alors aisément à bout de leurs moindres séquelles.

Dans les cas moins aigus, où souvent le diagnostic reste assez longtemps hésitant, le sérum est emplové plus tardivement et souvent alors les résultats ohtenus sont moins brillants. Si le pronostic quoad vitam ne se pose plus, encore que, d’une façon très exceptionnelle il est vrai, on puisse voir des morts tout à fait tardives, les paralysies, nettement installées ont poursuivi leur extension. Si elles rétrocèdent cependant sous l’action du sérum, cette réaction n’est pas immédiate et ce temps perdu est souvent le point de départ de lésions définitives. Souvent alors, en cas de paraplégie, les premiers pas ne se font pas avant trois

à six semaines.

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En Bourgogne, en 1929, quatre de nos malades ont été traités régulièrement au moyen du sérum de Pettit. Deux à l'hôpital et deux dans une campagne proche de la grande ville.

L'enfant P... (observation XXIII), malade depuis le 29 juillet, est paraplégique depuis le 31 et vu par le médecin seulement le 1* août. Le 3 août, il lui est pratiqué deux injections intramusculaires dorso-lorabaires de 15 centimètres cubes. Le lendemain 4 août, même chose ; le 6 août, il peut se lever. Le traitement physiothératique a été conjointement pratiqué.

L’enfant B..., du même village, paraplégié du 3 août, est soumis au même traitement ; la guérison est presque parfaite.

Les deux autres sont soignés à l’hôpital.

Observations IX et X : Ce sont des formes sévères, à phénomènes méningés de début accentués, à paralysies totales et étendues. Tous deux, paralysés depuis le 7 septembre, ne reçoivent leur première injection de sérum que le 11 septembre : la première injection de 10 centimètres cubes, par voie intrarachidienne ; les suivantes, au nombre de 8, à la dose de 20 centimètres cubes et par voie intramusculaire. Pour l’un de ces malades, la guérison fut obtenue complète à partir du 13 octobre, l’autre fut considérablement amélioré, mais la marche et la station debout lui étaient encore impossibles, les membres supérieurs eux-mêmes (il s'agissait d’une quadriplégie) n’avaient pas récupéré leur parfaite motilité et l’atrophie musculaire était considérable.

En somme, en ce qui concerne les résultats dus au

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sérum, il est délicat de les interpréter à leur juste valeur. D’autant plus que presque toujours un traitement physiothérapique intensif fut conjointement pratiqué et que la sérothérapie ne peut d’ordinaire être instituée dès le début de la maladie, à la phase d’envahissement où elle pourrait avoir alors son maximum d'efficacité.

Le traitement physiothérapique et radiothérapique, au contraire, peut être employé facilement dès la défervescence thermique et dans le temps où on est en droit de lui demander le maximum d'efficacité.

Il est à l’heure actuelle d’un emploi courant et a été maintes fois préconisé pour le traitement des paralysies poliomyélitiques; le Professeur lyonnais Bordier, en particulier, en a fixé la technique.

Physiothérapie

Le traitement physiothérapique de la paralysie infantile est triple : radiothérapique, diathermique et électrique.

Si les rayons X ne peuvent reconstituer des cellules

nerveuses détruites, ils peuvent du moins, et l’expé-

rience l’a montré, rétablir le fonctionnement de celles qui ne sont encore que plus ou moins incomplètement annihilées. Mais il faut pour cela qu’ils soient appliqués avec une technique sûre.

I1 faut tout d’abord qu’ils soient dirigés de telle facon qu’ils puissent atteindre le siège des lésions. Il

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faudra donc tenir compte des repères anatomiques qui correspondent aux étages de la moelle où siègent les origines des plexus. Ce sont les apophyses épineuses de la première et de la deuxième vertèbre lombaire s’il s’agit des membres inférieurs ; les apophyses épineuses des troisième, quatrième, cinquième et sixième vertèbres cervicales pour les membres supérieurs.

En outre, pour une bonne radiothérapie médullaire, le faisceau doit être introduit par voie oblique, direction suivant laquelle l'épaisseur de l'obstacle osseux est bien moindre, et l'irradiation bien supérieure. Telles sont les principes généraux qui doivent diriger une radiothérapie médullaire efficace.

Pour Ja technique même de l’irradiation, les détails suivants ont été préconisés. Une lame de caoutchouc de 7 à 8 mm. d'épaisseur est appliquée de façon à ce que son bord corresponde à {a ligne des apophyses épineuses. Cette lame recouvre et protège le côté opposé à celui où siège la lésion. L’ampoule est orientée obliquement. L’anticathode est à 15 centimètres de la peau. Une lame de cuir de 7 mm. d’épaisseur recouvre la peau qui va être irradiée ; elle est doublée d’une lame d’aluminium de 5 mm. d’épaisseur. Enfin une lame de plomb, d’une épaisseur de 1 mm. est disposée parallèlement à la ligne des apophyses épineuses et à deux travers de doigt de cette ligne. C’est dans l’espace ainsi délimité que passe le faisceau de rayons pour aller agir sur les cornes antérieures lésées.

A chaque séance, la dose mesurée sur la peau sous le filtre ne dépasse pas 1,5 unité. On pratique une

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série de trois séances, puis on laisse agir pendant un mois, puis on recommence. On peut pratiquer ainsi trois ou quatre séries.

Dans tous les cas, le traitement devra être fait le plus précocement possible.

Le rôle de la diathermie est de mettre le membre paralysé dans des conditions physiologiques telles qu’il puisse bénéficier pendant sa croissance d’échanges nutritifs normaux. En effet on constate fréquemment, presque toujours, au niveau des membres paralytiques un certain abaissement de la température locale. On conçoit que cette hypothermie ne soit pas sans s'accompagner d’un ralentissement important des échanges trophiques des tissus qui en sont le siège. De plus elle nuit, dans une certaine mesure, à l’action du courant galvanique. Les conséquences en sont trop souvent des différences de dimensions notables entre deux membres symétriques, qui constituent de véritables infirmités auxquelles l’orthopédie ne remédie que bien imparfaitement.

Or la diathermie, non seulement réchauffe le membre hypothermique, mais lui procure de plus ce supplément de calorique d’une façon durable. Elle trouve dans ce cas son emploi le plus logique et contribue au maximum à permettre au membre paralysé de récupérer l’activité des échanges nutritifs qui en assure le normal développement.

On soumet Je malade à une série de séances ; en raison de deux à trois par semaine, pendant deux ou trois mois. Chaque séance durant de 20 à 30 minutes. Après quelques semaines de repos, on pourra entre-