RADIOLOGIE SANS PRÉPARATION

Disons tout de suite que la radiologie sans préparation ne fournit aucun signe pathognomonique d’ectopie fœtale. C'est seulement lorsque linterrogatoire ou l'examen physique auront orienté vers le diagnostic que l'étude des clichés pourra retrouver quelques signes qui plaident en sa faveur, mais dont l'interprétation restera toujours très délicate,

— Dès 1911, Lars Edling avait considéré, comme un signe d’ectopie la situation latérale de tout le squelette fœtal par rapport au plan vertébral maternel. Encore net au 6°-7* mois, la netteté de ce signe diminue près du terme.

— Depinay est le seul à signaler le croisement en écharpe du squelette fœtal par le côlon transverse.

— Rappelons que dans notre observation où la présentation était transversale, le dos n'avait pas, comme à l'ordinaire, sa convexité dirigée vers le bas mais vers le haut, comme si une masse abdomino-pelvienne tendait à le refouler vers la coupole diaphragmatique.

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Bouchacourt insistait aussi sur ce caractère très élevé de la présentation, et notait que le fœtus extra-utérin s'élevait encore davantage si les radios étaient prises, la femme étant en position de Trendelenburg.

— Les signes les plus intéressants sont donnés par l'attitude du fœtus.

— La torsion de la tête de 180° par rapport au reste du corps serait spécifique du fœtus ectopique (Depinay, Levant, Courtois).

— Ronneaux, puis Couvelaire, remarquent la position étalée et asymétrique des membres donnant Jimpression d’un fœtus libre et déplié dans l'abdomen, « déploiement fœtal » qui serait impossible à l’intérieur de la cavité utérine. C’est aux membres supérieurs. que cette asymétrie est la plus évidente, l’un pouvant être allongé le long du corps, tandis que l’autre est parallèle à à l'ombre cénbalique, le fœtus simulant ainsi « la position d’un nageur de crawl ». Mais le fœtus peut aussi être comprimé en boule, corps et membres inférieurs s’enroulant autour de la tête, le menton contre le thorax, la colonne vertébrale très incurvée devant la face et les fémurs contre le front.

“Il faut donc être réservé en ce qui concerne l’interprétation radiologique des attitudes atypiques du fœtus. On peut ne pas les voir dans les grossesses ectopiques alors qu'elles peuvent exister dans les grossesses utérines.

«Et il.ne faut pas, dit Cathala, « ae aux rayons. plus qu'ils ne peuvent el laisser croire qu'à partir du moment où le squelette fœtal est visible, il suffit d'une épreuve radiographique pour établir le diagnostic de grossesse ectopique ».

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4. — EXPLORATION ENDO-UTÉRINE L'intérêt de cette exploration est évident puisqu'elle va extérioriser le‘ signe pathognomonique, un utérus vide indépendant de la masse gravide.

1) Toucher intra-utérin.

Tarnier conseillait déjà de le pratiquer « que l'enfant soit mort ou vivant », « cathétérisme utérin digital qui va prouver la vacuité utérine ».

Mais, en dehors d’un col de grande multipare, et étant donné sa situation très élevée, il est rare qu'un, col, surtout en cas de grossesse ectopique, ait une perméabilité suffisante pour permettre cette ex-

ploration.

>) L'hystérométrie.

Zurbielle la préconise en 1912. Douay en est encore partisan. Maïs cette manœuvre serait bien discutable si on n’est pas certain de pouvoir éliminer cliniquement la grossesse utérine. Sionalons ici que nous avons une fois pratiqué une hystérométrie. ‘pour un diagnostic hésitant entre rétention d'œuf mort et tumeur utérine : l’hystéromètre fila littéralement à 22 cm. Six mois plus tard, la femme accouchait d’un enfant vivant de plus de trois kilos !

3) Digonnet signale l'intérêt que peut présenter la radio, après avoir introduit dans l'utérus une tige opaque (en l'occurrence sonde de Nélaton où était enfilé un fil de plomb). Cette recherche a l'avantage, grâce à des clichés tirés avec des incidences différentes, de déterminer avec précision la direction de la cavité utérine.

= Hoi 4) Hystérosalpingographie, lipiodolée.

Cette méthode apporte évidemment la certitude chèque fois qu’elle est pratiquée (Couvelaire, Pores, Digonnet, Osborn). Portes et Digonnet constataient : une cavité utérine vide mais agrandie ; des angles supérieurs de la cavité utérine, se détachaient les images des trompes : trompe normale remarquablement rectiligne comme si elle était étirée par la déviation du corps utérin du côté opposé ; trompe pathologique opaque seulement dans sa portion interne, 1e lipiodol étant nettement arrêté à sa partie moyenne.

Mais, notons que ces deux explorations n’ont Jamais encore été pratiquées alors que l'enfant était encore vivant.

En pratique, en effet, comment se pose le problème ? Si l’on ne pense pas à la grossesse extrautérine, on n’a aucune raison d'avoir à faire une injection de lipiodol. Si l’on y pense, l'examen clinique et radiologique simple fournissent des données suffisantes pour considérer £e diagnostic comme très probable et l'hystérographie n'est plus qu'un moyen élégant de le rendre évident. C’est donc seulement dans les cas où l’on a évoqué la grossesse extra-utérine et où le diaënostic reste douteux que l’on pourrait être amené à utiliser ces modes 1d’ exploration. Maisp récisément, si l'enfant est vivant et le diagnostic douteux, doit-on tenter une injection de lipiodol ? Car si la grossesse est utérine, elle n’est pas inoffensive (Nahmacher a provoqué 2 avortements sur 7 injections de lipiodol, mais au cours de grossesses jeunes) ; et si la. grossessé est pathologique, elle à tendance à saigner, à s'infecter et le lipiodol ne paraît pas, là encore, reconmmandable (Cotte, Depinay).

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5. — DES AUTRES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES proposés, aucun ne semble à retenir :

ni la cœlioscopie ;

ni la ponction du Douglas recommandée par Stehlo ; :

ni la radio après pneumopéritoine tentée par Speidel.

Ainsi, après avoir schématisé le tableau clinique de la grossesse extra-utérine près du terme avec enfant vivant, les éléments essentiels du diagnostic nous semblent être les suivants :

une grossesse dont l’évolution est marquée d'incidents hémorragiques et surtout douloureux, survenant par crises ;

une poche gravide sans contraction, moins régulière, moins homogène qu’un utérus à terme ;

un fœtus superficiel en présentation vicieuse irréductible ; ù un utérus vide à côté de la poche gravide, signe pathognomonique que suspecte la clinique, et que pourrait confirmer une exploration lipiodolée prudente.

Certes, il est exceptionnel de voir tous ces signes groupés en un faisceau aussi symptomatique,

mais il

est non moins rare que l’un d’eux ne puisse

attirer suffisamment l'attention pour évoquer une gestation ectopique et imposer la recherche minutieuse des autres.

Nous rappellerons très brièvement l'évolution des grossesses ectopiques à terme, dont les traités classiques donnent une description détaillée et à laquelle Courtois consacrait, en 1928, un important mémoire.

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Aux environs du terme, se produit une série de phénomènes décrits sous le nom de «faux travail ». La femme présente des douleurs à intervalles réguliers, perd des glaires et un peu de sang, quelquefois la caduque utérine. Maïs ce faux travail est bien différent du vrai :

— il ne s'accompagne d'aucune modification du col ;

— il ne dure que quelques heures ;

— il entraîne la mort rapide du fœtus.

« Tout se passe, dit Kairis, comme si, en raison de la disproportion fonctionnelle entre un fœtus de plus en plus gros et un placenta de plus en plus insuffisant à sa nutrition et à son oxygénation, le fœtus éprouvait le besoin de changer son mode d'hématose », et; de ce fait, asphyxie.

Au faux travail, qui peut d’ailleurs dans certains cas faire entièrement défaut, succède une phasé de rétention. Le fœtus s’enkyste, le liquide amniotique se résorbe, la circulation du kyste se restreint, la poche se réduit ; et cette rétention peut durer sans incident de très longues années (54 ans dans le cas célèbre de Sappey). Cliniquement, on constate l'abolition des signes sympathiques de grossesse, une montée laiteuse. On a surtout cette notion fondamentale d'une grossesse ayant largement dépassé le terme présumé, et il est rare qu'à cette période où la masse gravide diminue de volume, on ne reconnaisse pas l'utérus à côté de celle-ci. L'hystérographie retrouve là tout son intérêt pour la confirmation du diagnostic. Il est rare qu'après le faux travail des complications mécaniques (phénomènes oeclusifs) ou infectieux (infection ovulaire ou péritonitéale) contraignent à l'intervention.