EXAMEN CLINIQUE

Un examen physique conduit méthodiquement devrait montrer un certain nombre de signes, bien décrits par Pinard, qui, pour n'être souvent que des nuances, n’en sont pas moins caractéristiques du siège ectopique de la grossesse.

Dès l’inspecton, le kyste fœtal pourrait se différencier d’un utérus gravide par l'irrégularité de son contour et de ses reliefs et par l’obliquité de son grand axe. Ce n’est ni l’ovoïde continu de l'utérus normal, ni le net dessin d’un utérus bicorne en cœur de carte à jouer, ni le déjettement latéral du grand ave d’un utérus latéroversé. La tumeur abdominale n’a donc pas cette convexité régulièrement saillante qui signe l'hypertrophie physiologique de l'utérus gravide et qui permet, d'un simple coup d'œil, de l’individualiser du reste de l'abdomen.

La palpation confirme cette irrégularité du contour et constate l'absence d'homogénéité de la surface du kyste fœtal, souple par endroits, résistante et bosselée en d’autres. Le bord de cette masse gravide ne donne pas la sensation netle d’une paroi, mais le flou d’une masse tumorale. Il semble, d’autre part, exister une certaine adhérence entre la paroi abdominale et cette masse gravide, si bien que celle-ci ne peut être mobilisée, latéralisée de droite à gauche, comme on le fait aisément pour un utérus gravide.

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L'absence de contraction, mise en évidence à de multiples examens répétés, est également un bon signe classique qui garde toute sa valeur. Quant à la mensuration, qui révèlerait une grossesse plus avancée que ne le ferait croire la date des dernières règles, son appréciation nous paraît ici bien délicale.

Mais plus évocateurs d’une anomalie sont les renseignements fournis par l’examen fœtal.

— On est d’abord frappé par son siège superficiel par rapport à la paroi. Les mouvements se dessinent sous la peau, les membres se hérissent presque brutalement en vagues désordonnées qui n'ont plus ce caractère lent, ondulatoire et progressif des mouvements d’un fœtus intra-utérin. Parfois la femme attire l’attention sur cette hypermobilité fœale (« montagnes russes continueélles », dit l’une d'elles) d'autant plus qu “elle coïncide, ainsi que nous l'avons vu, avec des crises douloureuses.

— Le palper confirme cette impression, les parties fœtales étant perçues immédiatement sous la peau ; constatation qui serait banale chez une grande multipare avec une paroi utérine mince et hypotonique et un diastasis des droits qui permet à la main abdominale d'arriver presque directement sur le fœtus, mais constatation anormale chez une primi ou secondipare avec une musculature de tonicité normale.

— Les bruits du cœur sont facilement perçus, parfois éclatants. Certains auteurs ont pu sentir les battements du cordon.

— Mais ce fœtus n’est pas seulement superficiel et vivant, il est surtout en présentation vicieuse.

Sa situation est variable et, dans la majorité des cas, la présenation est longitudinale et peut même

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plonger dans l’excavation », dit Payet L'opinion de Depinay est à l’opposé de celle-ci puisqu'il admet 92% de présentations transversales, et c’est ce chiffre qui nous paraît justifié. Certes, il existe des exceplions, nous les envisagerons à la fin de ce chapitre ; mais dans la règle, il n'y a pas de présentation au détroit supérieur: présentation franchement transversale quelquefois, présentaton oblique le plus souvent, avec un pôle dans une fosse iliaque et l’autre dans l’hypocondre opposé. Notons qu'il s'agit, de plus, d’une présentation vicieuse bien particulière :

— par la différence de perception des deux pôles. Alors que l’un est évident, l’autre, au contraire, demande à être minutieusement recherché, plus où moins masqué par les adhérences du kyste fœtal ou la masse placentaire ;

— par le contraste entre la mobilité de chacun des segments fœtaux et la conservation définitive de la même position vicieuse.

Qu'elle soit oblique ou transverse, la présentation ést irréductible ;: on ne peut la verticaliser et toutes les tentaives de versions par manœuvres externes faites dans ces cas s'avèrent inefficaces ; mais elles ne sont pas toujours inoffensives puisque Arkley et Steel voient survenir, au cours de l’une d’elles, une déchirure brutale du sac fœtal avec syndrorne hémorragique redoutable. :

Le reste de l'examen s'attache à la recherche de l’élément dysltocique qui conditionne cette présentation vicieuse irréductible. Au toucher vaginal, l’excavation est habituellement vide et le col est très haut, à bout de doigt, signes qui correspondent à la présentation. Mais :

— Le col n'est pas seulement très haut situé :

il est très antérieur, refoulé immédiatement en arrière de la symphysé pubienne ;

il n’est pas francheinent médian, mais un peu déjeté, surplombant un cul-de-sac latéral ;

il sérait ne long, moins ire moins facilement perméable que le col d' un utérus oravide à terme (Pinard) :

surtout son ascension est progressive et

, S'exagère au fur et à mesure que la grossesse évolue.

— L'excavation est-elle vraiment vide et n'y a-t-1l pas une autre formation tumorale à côté de la masse gravide ?

On a fe pu sentir au palper, flanquant latéralement le kyste fœtal, une masse du volume du poing environ, sus-symphysaire, régulière, homo-

gène, de consistance ferme ; elle est mieux perçue au toucher combiné au palper, sentie dans un culde-sac latéral, mais moins saillante, comblant moins l’excavation qu’une tumeur fibromateuse ou kystique ; lorsqu'elle est refoulée en arrière, elle’ peut n'être perçue qu'au toucher rectal (Pélissier). Il est exceptionnel que l'utérus donné l'impression d’une autre présentation en voie d'engagement justifiant le « signé de la double présentation ».

Restent à préciser les rapports entre le col utérin ét cette masse praevia, ce qui peut s'avérer difficile en raison du ramollissement de l'isthme qui donné au col une certaine mobilité et pouvant simu-: ler une solution de continuité entre les deux éléments. Mais on parvient dans la règle à s'assurer qu'ils sont bien solidaires l’un de l'autre » on est

alors en possession du signe pathognomonique de la grossesse extra-utérine à terme : un petit utérus vide à côté d’une poche gravide.

On a d’ailleurs proposé de faire une injection d'hypophyse avant l'examen pour provoquer plus sûrement des contractions au niveau de l'utérus, levant ainsi le doute sur Ja nature de cette masse annexée à la poche gravide.

Mais que de cas ne répondent pas à ce tableau typique classique ! Plusieurs éléments peuvent intervenir pour le modifier et l'obscurcir.

— IL adiposité pariétale n’est pas négligeable. Elle peut gêner considérablement l'examen. chou donner à la palpation qu’une valeur relative.

— L'absence de contraction n’est pas constante au niveau du kyste fœtal. Que l'œuf soit partiellement inclus dans le ligament large ou la trompe dont les fibres s’hypertrophient et la poche pourra donner à la main qui la palpe un durcissement intermittent : classiques fausses contractions qui pourront, lors du faux travail, en imposer pour de véri-. tables contractions utérines.

C’est dans ces cas que la surface de la poche gravide présente une rénitence douloureuse que les Américains qualifient de « tenderness ».

— Le fœtus peut n'être pas superficiel, mais imprécis, masqué par des adhérences épiploïques ou intestinales ; Jeanneney et Villar ont pu dire — peut-être exagérément — « qu’un fœtus qui semble clniquement sous la peau est pese à coup sûr intra-utérin ».

— Si les présentations vicieuses sont les plus fréquentes, dans 8 ou 10 % des cas la présentation est longitudinale : présentation céphalique dans l'observation de Gigon, présentation pelvienne dans celle de Ducuing, fausse sacculation postérieure avec présentation céphalique dans celle de Boussillon ; Varansot trouve une tête plongeant dans l’ex-

Fr Poe

Cavation, et Lailey un sommet profondément engagé dans le cul-de-sac postérieur.

— Mais, surtout, c’est à peine dans 2/5 des cas qu'on parvient à isoler l'utérus tant que le fæœtus est vivant. Souvent élevé, attiré vers le détroit supérieur, plaqué et étalé contre la poche fœtale, coincé entre elle et la paroi, il peut échapper à l'examen le plus attentif. C’est dans ces cas que, s’attachant à préciser l’état des voies génitales suscervicales, on pourrait constater l'absence de segment inférieur qui, normalement, coiffe, en s’évasant, le col de l'utérus gravide (signe de Noble).