GROSSESSE INTERSTITIELLE

La plus rare de toutes les grossesses tubaires, sa fréquence oscille autour de 1 % (Timofegew : 0,4 % ; Logminsky : 1,5 % ; Wyne : 5,14 % [sur 1.579 grossesses ectopiques] ; Lapeyre : 1,66 % [sur 2.405 grossesses ectopiques]).

L'anatomie reconnaît à cette portion intramurale de la trompe plusieurs particularités :

— sa longueur réduite à 1 cm. ;

—— sa lumière large de 5 à 3 mm. ;

— son trajet rectiligne bien que Heinstein et Neustadt demandent que l'on différencie deux aspect : l’un où la portion interstitielle n’est qu'un tube droit, l'autre où elle décrit plusieurs sinuosi: tés ;

— sa musculeuse disposée en deux couches dont la plus profonde, avec des faisceaux obliques et circulaires, se continueraient sans démareation avec les éléments musculaires de l'utérus ;

— sà muqueuse : ;

— moins épaisse qu'en toute autre portion de la trompe ; :

— la moins douée de mouvements péristaltiques ;

— la moins munie de cils vibratils.

En ce qui concerne les replis muqueux, l'accord n'est fait ni sur leur nombre ni leur importance pathogénique. | . C'est donc avant tout une région de passage, de transition entre la portion libre de la trompe et la cavité utérine. On s'explique mécaniquement que l'ovule fécondé puisse courir le risque de stagner dans la région interstitielle ; mais la rareté de ces grossesses semble tenir à des conditions physiologiques, peu favorables à la nidation et au développement de l’œuf.

— I} est classique depuis Bechmann de distinguer trois variétés de grossesse interstitielle :

1 — Grossesse, tubo-interstitielle : se développant vers la lumière de la trompe et évoluant en reele comme une grossesse tubaire ordinaire.

> — Grossesse tubo-utérine : où le sac fœtal

Et OO LE

communique avec la cavité utérine, dilatant l’ostium uterinum.

3 — Grossesse interstitielle vraie ou intramurale de Werth : restant entièrement dans la portion interstitielle, n’empiétant sur aucune des deux cavités avoisinantes. Hohne subdivise cette variété en forme intramurale vraie où l’œuf est développé en plein muscle utérin, en dehors de la trompe, et en forme canaliculaire où l'œuf est développé dans la lumière tubaire elle-même.

Mais le développement de l'embryon dans ce canal réduit y produit des désordres tels qu'il est souvent illusoire de vouloir retrouver ou affirmer le siège exact de la nidation ; et Greyfie de Bellecombe faisait remarquer qu’un écart de 1 mm. au moment de la nidation peut entraîner des écarts de près de ro cm. après plusieurs mois d'évolution, Si l’on ajoute à celà que tous les types intermédiaires peuvent exister et même se modifier au cours des étapes évolutives, on conçoit qu'il est difficile d'apporter en pratique une aussi grande précision dans le diagnostic €t la lecture des observations confirme cette réserve.

— Quand l'œuf se greffe dans la portion interstitielle de la trompe, les fibres musculaires du Voisinage de l'insertion s’hypertrophient, se multiplient, s'épaississent. La paroi utérine distendue par la croissance de l’œuf qu'elle renferme dessine une saillie hémisphérique qui se développe très rapidement en haut et en dehors, s'étire et s’amincit progressivement. Ces modifications anatomiques de l'angle utérin, jointes à la congestion vasculaire intense et à l’envahissement des villosités placentaires, expliquent que la grossesse interstitielle se termine presque toujours par la rupture.

— Gr —

La rupture est en effet la terminaison quasiconstante de la grossesse interstitielle. Rupture brutale avec sd hione grave d'inondation péritonéale après une période de 1 à 3 mois souvent muette cliniquement où l’aménorrhée serait plus franche et l'utérus plus gros que dans la grossesse tubaire habituelle.

Dans quelques cas exceptionnels, la grossesse interstitielle peut évoluer jusqu'au voisinage du terme. L'angle utérin, qui fait office de kyste fœtal, s’amincit à l'extrême, surplombant l’utérus et montant vers l'abdomen au fur et è mesure de son développement. Mais, alors que les grossesses ectopiques ont de grandes chances d'aller jusqu'à terme si elles dépassent le cap de 4 mois 1/2, la grossesse interstitielle est au contraire toujours menacée de rupture, et c'est cette complication qui force la main dans la très grande majorité des cas.

En effet, sur 32 cas de rupture rapportés par W@ærth, on compte :

8 ruptures au cours du 2° mois,

10 ruptures au cours du 3° mois, 6 ruptures au cours du 4° mois,

4 ruptures au cours du 5° mois, 4 ruptures au cours du 6° mois.

Sur les 38 cas de rupture rapportés par Waegeli : 4 ruptures au cours du 1” mois,

11 ruptures au cours du 2° mois,

o ruptures au cours du 3° mois, 7 ruptures au cours du 4° mois, 3 ruptures au cours du 5° mois, 1 rupture au cours du 6° mois, 3 ruptures au cours du 7° mois.

Très contestables sont les cas de Rooswinckel

ét Treub où uñëé grôssésse initerstitiellée rompue aurdit évolué justu'à tértne, le fœtus ayant continué son développement dans la cavité abdotninale.

La plupart des auteurs récotinaissent à là grossessé intérslitiellé quatre signés macroscopiques essentiéls qui permettent dé biën individualiser ctite variété de grossesse ectopique :

i. — Sione de Baart de la Faille. = C’est l'insértion de la tumeur ovulaire sur l'utérus par une basé lärge ; la tumeur s’est «assisé 5 sur i’utérus. Lä zone de séparation entre la portioh de paro: 1 té: rine qui participe à la nidation et celle qui n’y participé pas est tnarquée par un sillon, une dépression plus Üu moins profonde. Toüute formation «én tigé », tout pédicule vrai entre l'utérus et lé sac fœtal doit éliminer le diagnostic de nidation interstitielle.

5. == Signé de Réeb. — C’est l'insertion asymétrique de 2 trompes d’égale longueur. La corne utérine, en se développant, entraîne fatalement l'insertion de la trompe. Celle-ci, qui conserve une longueur normale, se trouve done à un niveau très surélevé par rapport à celle du côté sain. À dessein, nous parlerons d’asymétrie tubaire et non d’asymétrie des annexes, car l'ascension de la partie interne de la trompe n’est pas obligatorement accompagnée de l'ascension de l'ovaire dont la position ést très variable (Douay).

3. — Sighé de Rüge-Simon. — C'est la verticalisation du fond utérin qui se redresse et monte obliquement vers la corne gravide. Wembreimer insiste aussi sur l'hyÿpertrophie et l'hyperplasie de la musculature interne de la corne gravide qui contribueraient à méttre ce signe en évidence. En fait,

si lé signe de Ruge-Simon est constant et caractéristique au début, il peut s’effacer ultériéurerhent, car, à partir du 4° mois, on ne voit plus le développernént exagéré d'une corne ; le sac ovulaire prend toute la place et l'utérus n'est plus qu’üne annexe refoulée par l’évolution abdominale de la tumeur gravide.

À. — C'est l'insertion du ligament rond à la partie antéro-inféro-externe de la tumeur. Signe majeur, il n’a cependant rien d’'absolu. (Observations de Legueux, Desoubry, Vaudescal). La diversité de soh insertion répond à la diversité du siège de la nidation et du mode évolutif. Mais ce que l’on observe de façon constante, c'est uné insertion loujours inférieure, au-dessous du sac fœtal, et sous-jacente à celle dé là trompe dont il est séparé par un écartement anormal (Douay).

À ces critères macroscopiques, se joignent des critères histologiques (Vaudescal).

1. — Sac fœtal constitué par une coque musculaire lisse, développée aux dépens de la musculature utérine. Son aspect est celui d’une paroi considérablement étirée et distendue.

2, — Cette paroi musculaire est profondément envahie par les villosités choriales avec souvent, à leur niveau, des masses de fibrine qui les isolent du tissu conjonctivo-vasculaire.

3. — Absence de caduque vraie, — Comme cela se passe au niveau ide la muqueuse tubaire, il existe une production irrégulière, variable, de cellules déciduales rétérilement groupées en amas.

4. — Intégrité de la muqueuse dé la corne utérine et d la portion isthmique de la trompe.

Quant à la réaction de la muqueuse utérine, « elle est variable comme pour les autres grossesses ectopiques, variabilité qui n’est en rapport ni avec le siège de l'œuf ni avec son âge ». (Couvelairer).

Enfin, l’absence de communication entre la cavité ovulaire et la cavité utérine, séparées l’une de l’autre par une cloison musculaire dont l’épaisseur varie de 1 mm. à plus de 1 cm., caractérise la variété intramurale.

Voyons maintenant quel diagnostic nous devons porter chez la femme que nous avons opérée.

— Une grossesse de la portion libre de la trompe peut être facilement éliminée par la longueur de la trompe, l'intégrité de l’isthme, la musculature utérine de la paroi du sac.

— Une grossesse angulaire pourrait, dès l’abord, prèter à confusion ; mais elle est ici difficilement admissible, puisque l'insertion du ligament rond n’est pas externe à la masse gravide, qu'il n'existe aucune communication entre cavité utérine et cavité ovulaire, et qu'il ‘existe pas de caduque vraie.

— Plus discutable est la grossesse dans une corne utérine rudimentaire.

La forme générale du kyste fœtal, sa constitution mi-membraneuse mi-musculaire, la possibilité d’une intervention conservatrice, la richesse de la zone d'insertion en vaisseaux et en glandes l’évoquent d'assez près.

Cependant :

— l'insertion de la masse gravide se fait en plein angle de l’utérus et non pas sur son bord latéral ;

— le tissu conjonctif est très abondant au niveau de la paroi du sac ;

— les fibres musculaires de la zone inter-utérotubaire ne sont pas circulaires, mais longitudinales.

Surtout : |

— L'insertion du ligament rond est interne et non externe à la masse gravide. Or, en cas de corne rudimentaire, quel que soit le degré de développement de celui-ci, le ligament rond est toujours antéro-externe et tout près de la trompe.

— Contrairement à la plupart des utérus bicornes dont la malformation ne s’extériorise qu’au cours de la gravidité, une corne rudimentaire, même non gravide, est visible macroscopiquement. Or, si elle avait existé, il est peu vraisemblable qu'elle n'ait pas été signalée lors de l'intervention antérieure, d'autant plus que la suspicion d’une grossesse ectopique bilatérale avait conduit à un inventaire minutieux des organes génitaux.

De plus, étant donné l'absence, même microscopique, de tout vestige de canal faisant communiquer l'utérus et la cavité ovulaire, il faudrait admettre une migration péritonéale de l'œuf fécondé ou du spermatozoïde ; or celle-ci était impossible puisque n'existait ide l’autre côté qu'un moignon tubaire imperméable.

Il semble bien s'agir en effet d'une grossesse interstitielle. | Û Presque tous les signes se trouvent réunis : insertion large au niveau de l'angle utérin, insertion asymétrique de la trompe, obliquité du fond utérin,

sac fœtal constitué par la musculature utérine avec les villosités choriales au contact intime des fibres

musculaires, absence de caduque vraie ; si le liga-

ment rond ne s’insèré pas à la partie externe de la masse gravide, on a vu, en fait, la variabilité de ce signe en cas de grossesse interstitielle ; sa situation est d’ailléurs nettement inférieure, sous-jacente à la trompe dont le sépare un écartement de 10 cm.

Enfin l'épaisseur de la cloison musculaire de séparation permet d'interpréter probablement cette grossesse Comme une gestation interstitielle vraie, intramurale.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Pour que l’anatomo-pathologie puisse fournir un diagnostic étiologique precis, il faut qu’elle s'adresse à une grossesse jeune, avant que la nidation ovulaire n'ait déterminé des remaniements trop profonds dans la paroi de l’organe où elle siège, et avant tout début de rupture vasculaire ou pariétale. Lorsqu'il s’agit d’une grossesse interstitielle près du terme, les transformations, les « désordres » sont si importants qu'il devient,. à ce moment, très difficile de retrouver une malformation primitive ou acquise de la trompe.

Mais rappelons que 9 ans avant l’évolution de cette grossesse, notre malade était opérée d’une gestation ectopique du côté opposé et qu'à l’intervention fut constatée l'existence d’une surface indurée à la face supérieure de la {rompe, près de l’isthme. Il nous paraît vraisemblable de considérer aujourd’hui cette lésion comme responsable de la seconde nidation ectopique.

Cette notion d’une anomalie tumorale nous permet d'éliminer un certain nombre de facteurs étiologiques que nous passerons brièvement en revue.

Les causes ovulaires ressortissent encore du domaine de l'hypothèse. On a accusé, sans grandes preuves, une hyperviscosité du liquide folliculaire entraînant une lenteur excessive de la migration tubaire, une vitalité moins grande de l’ovule qui lui rendrait impossible le passage de l’ostium uterinum ou encore une faculté, spéciale pour lui, de s’implanter prématurément, avant qu’il n’ait gagné l'utérus (Skrobansky, Pankow). |

L'hypokinésie tubaire isolée n’est pas prouvée. Remarquons d’ailleurs à ce propos :

— que le trouble de la motricité tubaire ne paraît pas suffisant pour arrêter la progression de l’ovule étant donné son élasticité et les mouvements amiboïdes qui lui permettent de traverser un canal de calibre très réduit ;

— que la portion isthmique seule est animée de contractions péristaltiques intenses ;

— que la portion ampullaire a un pouvoir kinétique beaucoup plus discret, souvent réduit à un simple movement pendulaire.

Donc, un obstacle minime de la portion ampullaire aura beaucoup plus de chances d'entraver la progression de l'ovule qu'un obstacle serré situé plus en amont.

3° Les causes mécaniques extrinsèques ne sont retrouvées que dans.un petit nombre d'observations, qu'il s'agisse de compression tumorale (on a signalé un cas de fibrome du ligament rond) ou de brides péritonéales péritubaires déterminant des coudures, plicatures et incurvations qui rendent anormalement sinueux le trajet tubaire, formant des angles aigus où l'œuf reste implanté.

4° La nidation ectopique peut aussi être favo-

risée par une intervention antérieure (salpingectomie, salpingostomie), et Richardson signale 7 cas

de grossesses ectopiques développées au niveau de moignons tubaires opératoires.

9° Rares sont les malformations congénitales évidentes : atrésie, torsion ou bifidité distale avec pavillons (deux observations de Werquin).

6° Plus intéressante est cette malformation que seul le microscope révèle : la diverticulose tubaire. Mac Nelly la PSE 10 fois sur 12 cas, et Werquin 5 fois sur 15. Deux types de diverticules peuvent être réalisés :

a) Ou bien des formations canaliculaires ayant un parcours propre, en dehors de la paroi musculoconjonctive de la trompe, et gardant ou non une. communication avec elle (Riotte) ;

b) Ou bien, et c'est le plus fréquent, des canaux tubaires borgnes accessoires prenant naissance en un point quelconque de la lumière tubaire, che- ‘miant dans la paroi tubaire, parallèlement au canal principal, et munis d’un fourreau musculaire et muqueux identique (Jayle et Halpérine). La trompe devient alors comparable à un « véritable labyrinthe où l’ovule s’égare et finit par se loger » (Cornil).

Quel rôle joue cette malformation au niveau de la portion interstitielle ? Il est très important pour les uns : Lapeyre, Champy, Daniel, décrivent des prolongements en tous sens, formés de multiples arborescences, tandis que les bords libres des

- repli longitudinaux peuvent se souder et créer encore de nouveaux canaux excentriques se terminant en’cul-de-sac. Il est au contraire presque nul pour les autres. Greyfie de Bellecombe prétend qu’à ce