PRONOSTIC A) PRONOSTIC MATERNEL

Le pronosiic des grossesses extra-utérines au voisinage du terme est très grave. Rappelons que Jeannin donnait en 1926 une mortalité globale de . 3/sur ©. Gravité qui s’accuse et s'accroît au fur et à mesure qu'on se rapproche du terme. La statistique de Delcomp est éloquente à ce point de vue:

1 mort sur 15 cas avant le 7° mois, 14 morts sur 55 cas aprè$ le 7° mois.

Les chiffres de Beck, qui envisage spécialement les grossesses extra-utérines avec enfant vivant, confirment les données classiques, à savoir le danger plus grand que court la mère lorsqu'elle est opérée avant la mort du fœtus.

Sur 262 cas : mortalité de 33 % au 7° mois,

45 % au 8° mois, 62 % au 9° mois.

La gravité de ce pronostic tient :

a) aux complications propres à la grossesse extra-utérine près terme ;

b) aux difficultés opératoires ; ce) aux complications post-opératoires.

a) Complications des grosseses ectopiques près terme

La rupture du kyste fœtal :

Elle est exceptionnelle puisque Sittener n’en trouve que 7 % sur 579 observations, et Skinner 5 % sur 165. Nous avons vu que cette complication particulièrement redoutable en raison de l'importance du réseau vasculaire qui détermine une inondation péritonéale extrêmement abondante, était l'apanage des grossesses interstitielles et des grossesses développées dans une corne utérine rudimentaire.

Phénomène d’occlusion intestinale aiguë :

Succédant à des poussées subocclusives intermittentes, elle est généralement d’origine mécani-que (augmentation de la tension ovulaire, adhérences unissant l'intestin au sac fœtal déterminant des coudures et des brides).

Infection ovulaire

Certes; l'infection spontanée de l'œuf est rare pendant la vie de l'enfant. Mais, contrairement à la grossesse utérine où l'œuf ne s'infecte jamais spontanément en dehors de toute rupture préalable de la poche de$ eaux, au cours de la grossesse ectopique au contraire, et vraisemblablement en raison du rapport intime du sac avec l'intestin, on peut voir survenir des phénomènes infectieux graves, avec symptomatologie d'atteinte effective du péritoine. Orillard incrimine cette infection ovulaire dans le cas de Guéniot où un enfant extra-utérin présente après sa naissance un essaimage d'abcès multiples.

Perforation spontanée dans un viscère voisin : Heureusement exceptionnelle, cette éventualité

a été plusieurs fois signalée : perforation colique (Adams), perforation rectale (Beinicke), perforation vésicale (Cayet).

b-c) Difficultés et complications opératoires

Elles sont évidentes. Elles dépendent :

— De la disposition anatomique de l'œuf. Minima pour une grossesse développée dans une corne rudimentare, iles sont maxima pour une grossesse péritonéale ou ligamentaire. Digonnet et Grosse signalent toute la difficulté que l'on peut avoir pour dégager un uretère inclus dans la paroi du kyste.

— De l'insertion du placenta, lorsque celui-ci fait littéralement corps avec les viscères abdominopelviens. È

— De l’âge de la grossesse, les adhérences se multipliant à Tapproche du terme.

Quelle que soit en effet l'attitude de l'opérateur vis-à-vis du sac et du placenta, les risques sont toujours importants et dominés par les facteurs hémorragie et schock pour le pronostic immédiat, par les fiéieuss ee et infection pour le pronostic secondaire.

— L'abandon du placenta, te seulement en cas de « bouquets placentaires disséminés », fait redouter l'infection et surtout un syndrome grave de toxémie due à la résorption placentaire.

— L'extirpation fait courir de gros risques hémorragiques, hémorragies parfois foudroyantes, même si les pédicules vasculaires ont pu être liés au préalable. Elle nécessite une intervention longue et shockante au cours de laquelle la perforation des viscères voisins n’est pas exceptionnelle.

— La marsupialisation fait craindré les accidents sepliques (septicémie, péritonite), et hémorra-

vies secondaires. La guérison est lente et laisse fatalement une éventration à sa suite.

Il n’est pas rare non plus de voir signaler :

ca — Des phlébitès (Keller, Pélissier) ;

— Des fistules stercorales. (Gertains auteurs pensent d’ailleurs qu’au cours même de l’évolution de la grossesse, les villosités peuvent corroder la paroi intestinale et constituer ainsi, à bas bruit, insidieusement, des fistules tubo-intestinales, éminemment fovorables au développement de l’infection. i

d) Quant au pronostic éloigné, Ferland indiquait déjà, pour les grossesse ectopiques jeunes, sur 116 malades opérées,

. 35 grossesses utérines avec enfant vivant, 14 avortements, 5 récidives. :

Une récente communication de Bret (Mai 1947) a montré la fréquence des obturations tubaires secondaires et l'intensité des phénomènes adhérentiels. Or, si l’on rappelle que les interventions pour grossesses eclopiques près du terme nécessitent avec une bien plus grande fréquence une hystérectomie, on conçoit que le pronostic soit très réservé en ce qui concerne l'avenir obstétrical.

L'observation de Lantuéjoul et Granjon, concernant « l’épilogue » d'une grossesse ectopique près terme opérée deux ans auparavant, confirme cette réserve : la femme se plant de douleurs pelviennes et de dyspareunie. Les auteurs constatent cliniquement un utérus normal, à l’insufflation une oblitération tubaire bilatérale, à l'hystérosalpingographie une trompe filiforme et l'autre dilatée en cul-de-sac à son extrémité distale ; lors d’une cure chirurgicale

d'éventration, Les deux trompes s'avèrent imperméa-

bles.

B) PRONOSTIC FŒ@TAL

Le pronostic fœtal est plus sombre encore que l& pronostic maternel. Plusieurs raisons justifient évidemment la grande mortalité du fœtus ectopique.

— La circulation fœto-placentaire est défectueuse, insuffisante, le placenta se greffant sur des organes qui ne sont pas normalement destinés à assurer sa nutrition.

— Le sac fœtal, mince et fragile, ne peut jouer le rôle protecteur qu’'assure normalement la musculature utérine.

— L'œuf est oligo-amniotique, comprimant le fœtus, favorisant les attitudes vicieuses.

— Les adhérences avec les organes voisins constituent des brides qui exagèrent les attitudes vicieuses et sont génératrices de malformations.

Le fœtus ectopique est donc le plus souvent :

— un malformé,

— un, prématuré, :

— un débile, qui, même né à terme, est petit, maigre, peu vigoureux.

En matière de malformations, tout peut se voir :

— Au niveau de la face et du cou : atrophie faciale, aplatissement variable des différents os de la face, microcéphalie (Potocki), rétraction du sterno-cléido-mastoïdien, dystrophie du maxillaire inférieur ; ;

on

— Au niveau des membres : membres d’inégale longueur, pieds bots, distorsion des jambes (Werder), atrophie digitale, hyperflexion des cuis-

. ses, déviation des bras (Planchu) ;

— Au niveau des viscères : persistance d’un trou de Botal anormalement large, imperforation anale ;

— Au niveau du système nerveux : encéphalocèle, paralysie faciale. |

Mais il paraît difficile de porter un pronostic sur les déformations osseuses constatées à la naissance. Dans certains cas, on les voit disparaître avec une régularité et une rapidité inespérées (Cas de Bonafos ; cas de Zarate : enfant présentant un cou insuffisamment développé, une face exagérée par rapport à l’ensembe de la tête, un membre inférieur plus court que l’autre, alors qu'à 6 mois son développement est tout à fait normal et son aspect florissant). À l'opposé, elles sont quelquefois indélébiles et définitives (Cas de Demelin et Devraigne : enfant sourd conservant un aplatissement pariétotemporal et une atrophie du massif facial gauche).

Les différentes statistiques publiées jusqu'à ce jour mettent bien en évidence la gravité du pronostic fœtal.

— Weil :

58 % de mortalité dans la première Journée, 10 % de mortalité dans les ro jours, 8 % de mortalité dans la première année, 7.% de mortalité de la 1° à la 5° année, 15 % ont dépassé 5 ans.

— Sittener : Sur 112 enfants vivants à la naïssance :; |