DIAGNOSTIC

A propos de cette observation, nous allons étudier les caractères de l’ostéomyélite du maxillaire supérieur chez le nouveau-né. |

Cette affection, peu fréquente, a été isolée depuis les observations d’AVELLIS en 1898 et de BRowN KELLY en 1904. Il s’agit « d’une maladie générale à localisation maxillaire équivalente de ce que les pathologistes ont coutume de décrire depuis LANNELONGUE sous le nom d’ostéomyélite hématogène. Théoriquement, cette maladie s’oppose à une maladie strictement locale d’origine dentaire, qui «est l’ostéite diffuse maxillaire banale : au point de vue pratique, du reste, ces affections se confondent » (HorvENo). Toute la partie antérieure du maxiliaire supérieur étant occupée par les cavités folliculaires, le processus ostéomyélitique aboutit à l’expulsion d’un ou plusieurs germes dentaires après laquelle il tend }2 plus souvent vers la guérison.

L'ostéomyélite du maxillaire supérieur débute chez le nouveau-né à partir de la seconde semaine. On ne trouve aucüne observation de cette affection au cours des huit premiers jours: Notre cas compte parmi les plus précoces qui ont été observés.

Si les débiles et les prématurés constituent un terrain favorable à l'infection, les enfants normalement constitués n’en sont pas moins frappés. L'agent microbien le plus souvent en cause est le staphylocoque. Le strepto-

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coque et le pneumocoque s’y associent parfois. On a noté

‘aussi la présence du streptocoque hémolytique (TERRA-

COL) plus rarement du colibacille. AVELLIS aurait même trouvé du bacille tuberculeux.

Quant au point de départ de l’infection, il est souvent difficile à mettre en évidence. Dans certains cas, il semble que l’on puisse invoquer une infection de la mère pendant ou après la grossesse; de même pour les lésions provoquées par les manœuvres obstétricales au cours d’un accouchement difficile. Dans bien d’autres cas, au contraire, tout s’est passé le plus normalement du monde, que ce soit du côté de la mère ou de l’enfant. Aussi, loin d’enlever toute valeur à la porte d’entrée qui semble évidente dans certains cas, nous estimons qu'il faut attribuer plus d'importance au rôle du terrain vis-à-vis de l’infection. Il ne faut pas oublier, en effet, que l’ostéomyélite du maxillaire supérieur est une affection peu fréquente. Or, il ne manque pas de causes d’infection chez le nouveau-né, malgré toutes les précautions prises. Il semble donc que, quelque soit leur constitution, il existe des petits êtres plus prédisposés que d’autres vis-à-vis de l'infection.

Reprenant point par point notre observation, nous étudions maintenant l’étude clinique de l’ostéomyélite du maxillaire supérieur-chez le nouveau-né. Nous montrons les différents diagnostics qui se posent au cours de l’évolution de cette affection. l

Le début peut survenir dès la deuxième semaine après la naissance. On se trouve alors en iprésence d’un nouveau-né dont la courbe de poids, les selles et la température étaient normales jusque-là. Quand le poids reste stationnaire ou tombe, malgré une alimentation bien réglée. Les selles changent d’aspect, faisant place à de la diarrhée. Quant à la température, elle reste Le plus Souvent inchangée. L'enfant est plus difficile à alimenter, il dort moins bien, il pleure plus souvent. Il présente parfois des convulsions. Le rythme normal est rompu mais l’état gé-

néral reste bon. Un examen complet, sans omettre l’exameh du rhino-pharynx, ne montre rien. De diagnostic, on ne peut en poser. L'apparition de la diarrhée, matgré un régime bien équilibré, fait soupçonner une infection parentérale. Il faut attendre avec la ferme intention de renouveler fréquemment l’examen du rhino-pharynx, de l'oreille et de la mastoïde, les otites et les oto-mastoïdites étant le plus souvent occultes ou discrètes et passant facilement inaperçues. II s’agit donc d’un début insidieux, à bas bruit que seule une observation quetidienne systématique de l’enfant permet de découvrir.

Bientôt apparaissent des signes physiques localisés à la partie droite ou gauche de la face. Nous entrons dans dans la phase de tuméfaction de l’affection. Dans notre cas, elle débute par l’apparition d’une tache rouge d’allure inflammatoire siégeant à la partie de la région sousorbilaire droite, près de l’angle interne de l'œil. On pense alors à un érysipèle de la face : sans doute le bourrelet n’est pas net, l’état général peu atteint. Mais ce sont là les caractères de l’érysipèle de la face chez le nouveauné. L'évolution de cette tache va nous fixer.

L'œdème de la région sous-orbitaire augmente très vite. Il gagne la paupière inférieure. Il s’accompagne d’une

. réaction conjonctivale fibrineuse et d’un jetage nasal pu-

rulent. Le diagnostic d’érysipèle ne tient plus et l’on s'oriente maintenant vers le diagnostic d’une infection de l'appareil oculo-lacrymal, soit une dacryocystite, soit

. une rhinite unilatérale due à un corps étranger. Mais les

examens de cette région ne montrent rien d’anormal. On pense alors à une lésion osseuse, telle une ethmoïdite. La tuméfaction sous-orbitaire est rouge, dure et douloureuse. Un examen oto-rhino-laryngologique pose alors le diagnostic d’ostéomyélite du maxillaire supérieur. C’est l’exament de la bouche, difficile à cause de la contraction du masséter, qui précise l’origine de l’affection. En effet, on constate alors un rebord alvéolaire épaissi, élargi, gonflé, œdématié, cet œdème inflammatoire s'étendant sur la

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voûte palatine jusqu’à la ligne médiane, sans cependant dépasser celle-ci, la fosse canine est comblée. Au niveau de la canine ou des prémolaires, la gencive est violacée et déjà à ce stade la pression au niveau du point maximum d’inflammation peut faire sourdre par une petite fistule une ou deux gouttes de pus jaunâtre, bien lié,. provenant des bourgeons dentaires infectés. A cette période l’état général est mauvais.

Mais on arrive alors à la période de fistulisation. Celleci se fait spontanément si une intérvention n’a jpas ouvert un trajet à l’évacuation du pus. La peau et les muqueuses pâlissent, s’amollissent et crèvent, laissant échapper un pus jaunâtre accompagné de petits séquestres osseux. Ces fistules apparaissent, par ordre de fréquence, au niveau du rebord alvéolaire, à l’angle interne de l'œil, au niveau de la fosse nasale, au niveau du rebord orbitaire inférieur. Tous ces cratères suppurent, donnant à la lésion un aspect véritablement anthracoïde.

L’exploration d’une fistule au stylet, pratiquée au niveau du bord alvéolaire, cas le plus fréquent, permet de pénétrer à travers des fongosités inflammatoires jusqu’à l’os dénudé ou sur quelque follicule dentaire qui s’éliminera. Cette exploration révèle le décollement des téguments de la fosse canine et de la voûte palatine; le maxil- ‘laire supérieur baigne dans le pus.

Mais le fait pathognomonique est, au niveau du rebord alvéolaire, l'expulsion d’un germe dentaire, soit spontanément, soit par pression, « c’est une sorte de capuchon en cornet, creux à l’intérieur, à sommet effilé, à base dentelée » (LACASSE).

L’expulsion du germe dentaire est en général suivie d’une amélioration locale et générale. Cependant, comme dans tous les processus ostéomyélitiques, à la phase aiguë succède une phase chronique. Le pus s’écoule par les fistules et il s’élimine par celles-ci de petits séquestres osseux. Si la fistule se bouche, de nouvelles poussées inflammatoires peuvent se reproduire à plus ou moins lon-

apr

gue échéance. La convalescence entrecoupée d’accidents graves s'accompagne d'atteinte profonde de l’état général. Les reprises de l’infection peuvent être mortelles du fait de leur localisation métastatique.

Sur le point de finir ce chapitre, nous voyons que le diagnostic ne peut hésiter qu’au début. L'apparition de troubles digestifs accompagnés d’une poussée de température nous fait soupçonner la possibilité d’une oto-mastoïdite si fréquente en milieu hospitalier, mais un exament complet de la région infectée avec l’aide même d’une ponction d’autre ne montre rien. L'apparition d’une tuméfaction palpébrale avec réaction conjonctivale, ou l’apparition d’un état inflammatoire localisé à la région périlacrymale, peuvent faire songer à une conjonctivite aiguë ou plus souvent à une dacryocystite aiguë. Dans ce cas, la tuméfaction est plus interne et la pression locale fait sourdre du pus par les points lacrymaux. La rougeur, la tuméfaction du début vers l’angle interne de l’œil peuvent en imposer pour un érysipèle; l’ethmoïdite a un siège plus élevé; quant à la sinusite, si l'emplacement du sinus maxillaire encore réduit à une fente à cet âge, peut être intéressée, la sinusite maxillaire vraie -du nouveauné est d’une extrême rareté. Ce qui permet rapidement le diagnostic, c’est l'examen du nez et surtout de la bouche, montrant le gonflement du rebord alvéolaire et souvent précocement une fistule de ce rebord au niveau d’un des bourgeons dentaires avec apparition de pus; l’élimination du bourgeon par pression au niveau du maxillaire supérieur tranche le diagnostic.