PATHOGÉNIE

Ici, comme ailleurs, les discussions ne manquent pas. Les théories ont succédé aux théories et la lumière n'a pas toujours jailli. C’est, qu’en effet, certaines théories peuvent parfaitement satisfaire notre esprit lorsqu'il s'agit de quelques cas particuliers. Il n’en est plus du tout de même dès qu'on prétend généraliser.

Il nous a semblé qu’on pouvait ainsi résumer La question:ou bien la luxation est le résultat d'une action mécanique, action qui est exercée sur l'articulation pendant son développement, ou bien le déplacement est la cause d’une lésion primitive de l'articulation.

1% THÉORIE MÉCANIQUE. — On peut tout d’abord invoquer la compression utérine, compression due, soit à une tumeur de l'utérus ou des organes voisins, soit à une insuffisance du liquide amniotique, soit à un traumatisme extérieur agissant sur le fœtus pendant la grossesse. Nous avouons que cette théorie nous paraît peu logique, malgré la faveur dont elle a très longtemps joui ; c’est, qu’en effet, nous ne voyons pas comment

Loge

un traumatisme parviendrait à agir juste sur la rotule, el encore moins sur les deux rotules simultanément.

On a également incriminé les traumatismes au moment de l’accouchement. Mais comment ces tiraillements, qui parviendraient tout au plus à amener du relâchement dans l'articulation, pourraient-ils atteindre la rotule et son appareil de fixation ?

2° THÉORIE DE LA MALFORMATION PRIMITIVE. — Le déplacement serait la conséquence d’une lésion primitive de l'articulation du genou; par exemple, un arrêt de développement portant sur le condyle externe.

Nous avons vu, dans le chapitre précédent, l'influence indéniable de l'hérédité. Nous avons exposé les théories, à notre avis erronées, de Malgaigne à ce sujet. Nous croyons même qu'on peut admettre que non seulement les enfants héritent de la malformation rotulienne, mais encore qu'ils héritent de la prédisposition à la luxation.

J. Guérin, puis Delpech ont incriminé une lésion primilive du système nerveux, entrainant l'arrêt de développement. D'autres auteurs ont considéré les lésions anatomiques comme des déformations atypiques créées par une affection articulaire intra-utérine, etont assimilé les luxations congénitales aux luxations pathologiques. C'est la théorie pathologique de Malgaigne.

Zézas à attribué la luxation au rachitisme fœtal qui peut occasionner des altérations articulaires favorables à la luxation.

Enfin, l'hypothèse d’une paralysie ou d'une atrophie musculaire a été émise.

En somme, la théorie de la malformation primitive semble le plus généralement admise. Elle est confirmée par le fait que la lésion peut être héréditaire, et elle

ne AU es nous explique les: déformations anatomiques que nous avons exposés : atrophie rotulienne, déformation des condyles, effacement de la gouttière intercondylienne.

Mécanisme. — Il est bon d'émettre des théories pathogéniques, mais il est encore mieux d'expliquer et de démontrer, grâce à ces théories, le mécanisme de l'affection. |

D'abord, la luxation en haut résulterait de l’antagonisme entre le quadriceps, qui est rétracté, et les fléchis- ‘seurs de la jambe. Cet antagonisme aménerait un allongement du tendon rotulien et par suite l'ascension de la rotule. |

D'après Putégnat, la luxation en dedans serait expliquée par le relâchement du tendon rotulien et des muscles extenseurs de la jambe.

Le plus important est d'expliquer le mécanisme de la luxation en dehors.

Le facteur primordial serait la déformation du condyle externe. Dès lors, aucun obstacle n'empêche la rotule de glisser à l'extérieur. Le relâchement de l’aileron interne favorise le déplacement. |

Si la lésion primitive est au contraire un genu valgum, c'est-à-dire si le tibia va de dedans en dehors, tandis que le fémur se dirige de dehors en dedans, le condyle externe, qui subit presque toute la pression tibiale, s’usera, s’atrophiera, et la rotule aura tendance ‘à se diriger en dehors. Mais il est bien probable que la luxation intégrale ne sera point obtenue par ce mécanisme ; nous croyons que le genu valgum est secondaire, la luxation primitive.

Le relâchement des ligaments peut être incriminé, il permet des mouvements de va-et-vient de la rotule.

Enfin, le muscle quadriceps peut être atrophié dans

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LABS sa partie interne, tandis que le vaste externe est rétracté et épaissi. Dès lors, l’action prépondérante du vaste externe peut créer le genu valgum et la rotule tiraillée par ce muscle se portera en dehors quand celui-ci se contractera. | F

En somme, le mécanisme de la luxation congénitale

de la rotule peut tenir, soit à une lésion osseuse primitive, soit à une déviation de l’axe du membre, soit à un relâchement des ligaments, soit à une action muscu-

laire.

Il est vraisemblable que ces différents facteurs unissent leur action pour produire la malformation.

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC

Ÿ a-t-il une luxalion?

Au point de vue fonctionnel, la luxation peut rester latente en ce sens qu’elle ne produit point de gêne, mais sous l'influence d'un traumatisme, quelquefois spontanément, la boiterie peut apparaître, quelquefois même s'installer définitivement. Dès lors il y a de la fatigue à la marche.

C'est alors qu'en examinant le malade, on trouve le membre atrophié, on constate un degré variable de genu valgum, des mouvements de latéralité. Le genou est souvent augmenté de volume ; l'inspection contrôlée par la palpation montre la rotule déplacée sur la face externe du condyle externe ; à la place où devrait se trouver la rotule, on palpe les condyles fémoraux et Ja gouttière médiane, d’ailleurs très réduite en général.

La luxaltion est-elle permanente ?

On n'a qu'à essayer de réduire la luxation pour trancher la question. Dans la position d'extension, le genou parait très élargi et aplati dans son ensemble. On ren-

contre quelquefois de la contracture des fléchisseurs de la jambe. Tantôt la rotule ne se luxe complètement

| — 28 — en dehors que pendant les mouvements de flexion, tantôt elle est entièrement en dehors pendant l’extension. Parfois elle parait incluse dans le condyle externe, d’autres fois elle peut être ramenée jusqu’au voisinage de la gouttière intercondylienne et reprend sa position normale dès qu'on ne la maintient plus.

La luxation est-elle intermittente ?

Elle peut être reconnue de bonne heure ou tardivement. Elle n'apparaît qu'à la suite de certains mouveménts, après une contraction exagérée du quadriceps. Le membre étant dans l'extension, on ne note qu’un certain degré d'atrophie du membre ainsi qu’une laxité anormale des ligaments. Mais, si on fait plier la jambe, on constate que la rotule quitte brusquement sa place normale pour se porter franchement en dehors.

La luxation est-elle congénitale ?

C’est la grosse question. Il s’agit d'interroger soigneusement le malade, de rechercher les autres malformations, de fouiller l'hérédité du sujet, de ne pas confondre avec une tumeur blanche : la radiographie lèverait les doutes.

L'histoire du malade sera surtout importante dès qu'il s'agit d’un enfant de 2 à 3 ans ; l’enfant aura marché tard, la marche est difficile, les chutes sont fréquentes.

Enfin et surtout il faudra juger et apprécier le traumatisme qui sera presque fatalement invoqué. Nous savons, en effet, que la plupart de nos malades se présentent à nous en invoquant toujours la même cause étiologique : le traumatisme. Il faudra donc savoir si avant ce traumatisme l'enfant ne boitait pas, s'il n'avait pas de difficultés à gravir ou à descendre les escaliers, s’il ne se fatiguait pas rapidement.

Il faudra certes savoir ainsi écarter le traumatisme,

— 29 — | mais il faudra aussi ne point être trop injuste à son égard et chercher des luxations congénilales là où il n'y en a pas.

N'oublions pas que cette notion de congénitalité n’a pas seulement un intérêt scientifique, mais qu'elle peut être d’une grande importance dans l'évaluation des accidents du travail. |