TRAITEMENT

Nous avons vu, dans le chapitre précédent, que toutes les luxations congénitales de la rotule n’entraînent pas de sérieux troubles fonctionnels.

Si la marche est possible et ne se complique pas d’une fatigue trop considérable, il ne viendra à l’idée d'aucun chirurgien sérieux de proposer un traitement opératoire fatalement grave. La plupart des luxations permanentes où la rotule s’est fixée sur la face externe du condyle externe du fémur ne justifient pas une intervention sanglante.

Enfin il arrive souvent que, sous l'influence d’un traumatisme ou d’une marche excessive, l'articulation, saine jusqu'alors, présente un gonflement douloureux, un certain degré d’épanchement. Avant de proposer une intervention, il sera sage de condamner le malade au repos, et d'appliquer un pansement compressif. Souvent les symptômes alarmants céderont d'eux-mêmes.

C’est en somme affaire de bon sens et de loyauté professionnelle. Il ne s’agit pas là d’ailleurs d’une simple affirmation, les faits vérifient cette manière de voir :

Michaelis nous rapporte l'exemple d’une luxation rotulienne avec hydarthrose guérie par le repos en sept

semaines : Kirmisson cite l'exemple d’un enfant de 14 ans qui fut pris brusquement, après des fatigues répétées, d'une douleur vive et subite dans le genou gauche, avec sensation de déboitement suivie de chute en arrière. Le repos et l'application d'un bandage ont suffi à rendre la marche assurée.

Mais, à côté de ces exemples très réels, il ne faut point nier qu'il existe des cas où, les troubles fonctionnels étant permanents et plus accusés, il convient d'agir.

Deux traitements s'offrent à notre choix : le traitement orthopédique et le traitement opératoire.

1° TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE. — (Celui-ci consiste à réduire la luxation ; puis, la réduction une fois obtenue, à en assurer le maintien.

La réduction peut être ou très facile ou très difficile. Les cas seuls où la réduction est facile sont à envisager. Pour effectuer cette réduction, on peut mettre le membre en extension complète et soulever même le membre audessus de la table dans l’hypertension. Malgaigne, au contraire, préconisait la flexion forcée du genou; cette ! méthode ne paraît convenir qu'aux subluxations. |

Pour contenir la réduction, on peut ensuite appliquer soit une simple genouillère en tissu élastique, soit un appareil plâtré, soit un bandage contentif.

2° TRAITEMENT OPÉRATOIRE. — Îl sera justifié quand le traitement orthopédique aura échoué.

On peut tout d'abord enlever la rotule, c'est ce que fit Fowler. L'absence de la rotule n’entrave pas la marche. Mais il est plus logique de s'adresser à l'extrémité inférieure du fémur. Ollier creusa la partie inférieure du fémur et obtint un succès. Lucas-Championnière pra-

BR DR tiqua une logette dans le condyle interne, puis il fit une suture perdue, très soignée, du tendon droit antérieur et des tissus fibreux péri-rotuliens, du ligament rotulien avec les tissus fibreux à la région interne du genou. Le résultat fut excellent. 1

Certains chirurgiens, croyant que la luxation de la rotule succédait à un genu valgum, pratiquèrent l’ostéotomie. Ils n'obtinrent pas de résultat. C’est qu’en effet il semble bien que c’est la luxation qui est primitive et le genu valgum secondaire.

À côté de ces opérations portant sur le squelette, il en est d’autres portant sur la capsule et les ligaments. C'est ainsi que Perkins pratiqua une incision verticale sur le côté externe du tendon du triceps et du tendon rotulien. 11 réduisit la luxation et sutura. Il obtint ainsi un bon résultat dont il put vérifier les suites éloignées. Kirmisson fit la résection et le plissement de la capsule

interne. I] eut un résultat médiocre.

Telles sont les principales techniques portant soit sur le squelette; soit sur les parties molles. Mais il convient de citer également des opérations portant à la fois sur les uns et sur les autres.

C'est ainsi que Aldibert agrandit la trochlée et fait un plissement de la capsule; tandis que Battle enlève un fragment de la trochlée à sa partie externe et excise une portion de la capsule à sa partie interne.

Citons le procédé de Frœlich qui fait d’abord une ostéotomie corrigeant le genu valgum, puis déplace le tendon rotulien dont l'extrémité inférieure a été replacée à la partie interne du tibia ; sectionne et détache l’aileron externe de la rotule, plisse l’aileron interne pour le raccourcir, allonge le tendon du quadriceps par une incision en Z, applique ensuite un appareil plâtré.

RO UREE

Au Congrès de chirurgie de 1888, Roux (de Lausanne) décrivit la technique suivante: «Incision à la partie supéro-externe de la rotule, pour sectionner les fibres d'insertion du vaste externe. Deuxième incision, commençant au-dessus de la rotule en dedans, la contournant et descendant le long du bord interne du ligament rotulien, jusqu’à l'extrémité inférieure de son insertion. Déplacement du tendon rotulien en ménageant un peu de périoste à son extrémité inférieure, et transplantation à une portion plus interne du tibia dénudé de périoste. On assure la transplantation de ce tendon par deux elous en acier et on suture les bords au périoste tibial avec du catgut. Le résultat fut parfait. »

Ce déplacement interne du ligament rotulien fut tenté avec succès par Hildebrand et par Bérard.

En somme, les techniques opératoires sont nombreuses :

L’anatomie pathologique nous ayant appris qu'il existe le plus fréquemment des déformations osseuses, les opérations strictement capsulaires paraissent incomplètes.

Les opérations mixtes sont les plus rationnelles ; c’est à elles que’ doit aller notre préférence.

Quelle que soit la technique employée, il ne faut point négliger, au genou pas plus qu'ailleurs, le traitement post-opératoire : massage, gymnastique articulaire, mobilisation.