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de la trompe, hypertrophie qui s’exagère sur la trompe gravide.

D'autre part, l’augmentation de la pression sanguine des vaisseaux tubaires, au cours de la grossesse normale, ne peut être que plus marquée encore au cours de la grossesse tubaire. i

Il est donc évident que ces différents facteurs envisagés par l’auteur ne suffisent pas à expliquer la pathogénie du volvulus de la trompe au cours de-la grossesse et que, sur ce point, peu d'éléments peuvent être établis avec certitude. Tout au plus, et seule-. ment dans les grossesses ampullaires fissurées de façon précoce, cette rareté de la torsion pourrait elle trouver une explication : la formation de fibrine (1) autour de l’organe et déterminant des adhérences qui fixent alors la tumeur.

Un seul fait semble certain : la torsion est postérieure à la nidation de l’œuf. Il est difficile, en effet, de supposer que la force (2) des spermatozoïdes soit teile qu’ils puissent franchir l'obstacle créé par la torsion, au cours de leur progression à travers la lumière de l’organe.

Si, maintenant, nous considérons le tableau clinique des deux cas décrits ci-dessus, nous pouvons constater que la torsion n’apporte à la symptomatologie aucun élément propre, ni même la moindre parti-

(1) Provenant du sang épanché.

(2) De pénétration,

cularité permettant seulement de la soupçonner cliniquement.

Il a bien été décrit pourtant un « syndrôme de torsion tubaire », syndrôme dont J. Regad nous décrit les éléments dans la thèse que nous avons mentionnée. Il distingue des formes aigües dans la thèse que nous avons mentionnée, Il distingue des formes aigües, subaigues et chroniques, d’une part; des formes graves ou frustes, d'autre part; enfin, des formes récidivantes. Au point de vue symptomatologique, des formes avec syndrôme d’hémorragie intra-péritonéale, d’autres avec douleur ou tumeur. Nous y ajouterons la forme pseudo-occlusive qui est analogue à celle que l’on observe au cours des torsions de kystes de l’ovaire.

A côté de ces formes pures, il cite également les torsions associées à d’autres lésions : utérines, ovariennes ou salpingiennes et, en particulier, le cas qui nous intéresse, à la grossesse utérine au extrautérine, enfin, à d’autres lésions abdominales, appendicite, notamment.

Or, dans toutes ces diverses formes cliniques, il isole différents éléments qui, groupés, lui permettent de décrire un « syndrôme de torsion tubaire », lequel, dit l’auteur, domine le tableau clinique, dans les formes pures :

1° Crises douloureuses pelviennes avec agitation, parfois au moment des règles :

2° Pouls rapides, température normale :

sou.

3° Masse latéro-utérine, irrégulière, mobile, douloureuse ;

4° Absence de signes de grossesse tubaire.

Or, il apparaît de suite que, sans cette absence de signes de grossesse tubaire, ce tableau perd toute sa valeur, ses différents éléments pouvant être attribués à une grossesse annexielle.

Nous savons, d’autre part, avec quelle fréquence, la grossesse tubaire non tordue peut donner lieu à des syndrômes pseudo-occlusifs ou pseudo-péritonéaux, lesquels se retrouvent également au cours des torsions d’organes pelviens, en particulier dans celles de l'ovaire kystique. |

Et, dans les deux cas qui nous occupent, il est absolument impossible de faire la part de ce qui revient à la grossesse ectopique «et à la torsion. Il en est de même dans un cas publié par H. L. Popper, dont le tableau se rapproche sensiblement de nos deux observations (1), le voici, résumé par E. Dés: marest (Journal.de Chirurgie, tome 38, p. 764) :

« Une femme de 40 ans entre d'urgence, le 8 novembre 1920. Elle a eu quatre accouchements normaux, deux fausses couches provoquées dont une avec une température élevée. Les dernières règles datent du 17 octobre. Depuis deux jours, elle souffre de crampes dans la région génitale droite, d’abord espacées, puis ‘continues et violentes, avec irradiation à l’épaule droïte. Pas de vomissements, pas

(1) Avec toutefois un caractère plus aigu.

np) Gien

d'arrêt des matières et des gaz. Défense musculaire intense du bas-ventre, à droite ; le reste de l’abdomen est souple. L’utérus, un peu augmenté de volume, est douloureux à la mobilisation. Douglas hombant fortement. Dans le cul-de-sac gauche, résistance diffuse du volume d’un œuf de poule.

14.000 leucocytes. (IL aurait été intéressant de connaître le pourcentage de polynucléaires.)

« À l'intervention, pratiquée immédiatement, on rouve une trompe droite tordue à 360 degrés, sur la moitié distale de laquelle apparaît une perforation du volume d’une pois, donnant issue à du tissu villeux. L’ovaire droit n’a pas participé à la torsion. On pratique une salpingectomie et l’examen histologique confirme le diagnostic de grossesse tubaire tordue et rompue. »

Dans les trois cas, le diagnostic de grossesse ectopique a donc été posé, et on n’y trouve aucun des éléments du tableau clinique qui ne puisse être attribué à cette affection. Il en serait de même pour des torsions de grossesse ampullaire avec un syndrôme péritonéal plus intense ou avec des signes occlusifs; nous connaissons, en effet, ces deux formes de grossesse ectopique rompue.

Que l'affection se présente donc sous un aspect subaigu, avee des poussées plus ou moins rapprochées, comme c’est le cas dans les deux observations relatées plus haut, ou bien avec une allure plus aigüe, comme chez la malade de Popper, il y a tou-

jours absence de signes pathognomoniques, ou même permettant d’envisager une torsion. Et celle-ci n’est jamais constatée que lors de l'intervention.

Dans tous les cas publiés, dont nous avons eu connaissance, de même que dans ceux que nous avons relatés, l'intervention a été pratiquée sans retard, sur l'indication de grossesse ectopique . ou même, dans certains, d’un syndrôme abdominal aigu quelconque. C’est ce qui explique en partie l’absence totale de complications propres à la torsion au cours de leur évolution. Chez nos deux malades, en effet, l'influence de la torsion sur les suites opératoires a été absolument nulle.

Si nous nous en référons à certains auteurs, on voit dans tous les cas non opérés, survenir les complications habituelles des torsions, les mêmes, quel que soit l’organe lésé : c’est-à-dire infection, hémorragie et complications mécaniques, aboutissant ici, lorsqu’abandonnées à elles-mêmes, à l’amputation des annexes et parfois greffes ovariennes secondaires.

Nous avons déjà vu que le tabeau clinique peut revêtir une allure subaiguë avec poussées, ou bien une allure aiguë et même parfois suraiguë. Il nous est difficile, par ailleurs, de citer de nombreuses formes cliniques de la torsion des trompes gravides, étant donné le peu d’exemples dont nous avons eu connaissance. Nous pouvons, bien entendu, envisager et gynécologie de Bordeaux, séance du 28 novembre

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toutes les formes symptomatologiques des grossesses ampullaires, la torsion étant susceptible de se rencontrer au cours de chacune de ces formes (du moins, nous navons aucune raison de penser qu’il ne puisse en être ainsi). Nous aurons done, sans entrer dans les détails, deux grands aspects : torsions de grossesses non rompues ; torsions de grossesses rompues (1) ; sur neuf cas relevés dans la littérature, Popper n’en a trouvé qu’un seul de grosseur rompue (2), de rupture avec formation d’hématocèle enkystée. Nous ne voyons aucune raison pour que la torsion ne puisse être découverte à l’occasion d’une rupture avec inondation péritonéale.

Si nous nous plaçons au point de vue anatomopathologique, nous ne rencontrons qu’une seule variété : la grossesse ampullaire et uous imaginons difficilement la possibilité de torsion d’une grossesse isthmique.

La torsion est complète ou incomplète ; dans le premier cas, elle peut présenter plusieurs tours de spires ; une de celles que nous avons rapportées était, nous l’avons vu, à triple tour.

Enfin, la torsion de grossesse tubaire peut être associée à d’autres affections, et nous pourrions ici multiplier ces éventualités pathologiques. Nous nous arrêterons cependant à une observation publiée par MM. Charbonnel et Foureau (Société d’Obstétrique

\ " 4 £ (1) Les premières paraissant les plus fréquentes. 2) Dans les cas de grossesse rompue, il s'agissait en général.

er.

1928, cf., Bulletin de la Société d'obstétrique et gynécologte, 18, 209, mars 1929) : « Grossesse tubaire avec torsion de la trompe gravide, à droite, avec gros kyste de l'ovaire non tordu, chez une fémme opérée il y a 8 ans de grossesse extra-utérine gauche. »

& Il y a huit ans, cette malade, qui avait eu deux enfants, fut opérée par nous, pour un volumineux hématône intra-ligamentaire consécutif à une rupture de grossesse ampullaire en plusieurs 4emps. Le diagnostic avait été assez difficile, mais finalement, celui d’hématocèle fut porté et, dans la nuit même qui précéda le jour fixé pour l’opération, il y avait eu poussée douloureuse due à une nouvelle Bémorragie. Cette malade n’ayant à ce moment que 24 ans, on fit la castration gauche.

« Depuis, elle allait bien, avec des règles irrégulières, cependant. Elle n’eut pas de nouvelle grossesse quand, il y a 20 jours, elle fit brusquement des accidents très douloureux du côté droit du ventre. Le médecin crut d’abord à une appendicite. Tout se calma pendant 24 heures mais, le lendemain, nouvelle crise douloureuse. Nous la voyons alors et constatons, dans la fosse iliaque droite, au-dessus de l’arcade crurale, une tuméfaction ; tout le ventre est ballonné, arrêt des gaz, nausées. Nous pensons plutôt à une lésion génitale : pyosalpinx avec hématocèle ; mais le toucher vaginal est négatif, La tumeur paraissait haute. Pas de température ; pouls rapide. Après 24 heures d’observation, la tumeur et le bal-

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lonnement paraissent augmenter quoique la température ne dépasse pas 38°. Notre diagnostic se fixe sur Celui d’hématocèle. Il faut noter un léger écoulement brunâtre par le vagin, mais nous ne pouvons rien fixer au sujet d’un retard possible des règles.

« Intervention : à droite, un gros kyste de l’ovaire qui, ponctionné, donne un liquide clair ; au-dessous de lui, une grosse trompe noirâtre, infarcie, rompue à sa partie inférieure où elle épanche des caillots dans le petit bassin. La partie interne de la trompe est tordue sur elle-même, dans le sens des aiguilles d'une montre, torsion complète. De la partie externe de la tuméfaction tubaire, on voit sortir un petit appendice, long de 3 centimètres, gros comme un petit crayon, portant des franges à son extrémité. Cela paraît être la portion externe de la trompe, dans laquelle il n’y a pas d’hémorragie, Hystérectomie sub-totale rapide de gauche à droite sans drainage. La malade va bien. Signaler, en outre, un pavillon accessoire. »

« À vrai dire, ayant voulu conserver la pièce intacte, nous n’avons pas ouvert la trompe ; nous allons le faire devant vous. »

< Aussi, le diagnostic de grossesse tubaire peut-il être discuté et nous nous sommes évidemment demandé s’il ne s'agissait pas d’une torsion aigüe d’une trompe saine avec infarctus, le kyste de l'ovaire, suffisamment indépendant, ne s’étant pas tordu sur lui-même. Il faudrait alors admettre que

sous l'influence de la distension sanguine, la trompé se serait rompue et aurait commencé à épancher du sang dans le péritoine par cette rupture, ce qui est, croyons-nous, exceptionnel, mais pas impossible. Le syndrôme clinique serait absolument le même que celui d’une grossesse tubaire avortant ou se rupturant par fissuration en plusieurs temps.

« Le cas est en somme assez rare et on ne peut, de toute façon, l’interpréter. |

— Torsion d’une trompe, probablement gravide.

— Hématôme péritonéal secondaire.

— Kyste de l’ovaire non tordu.

chez une femme opérée auparavant d’un hématocèle par grossesse ampullaire rompue. »

Cette observation nous présente donc une torsion de grossesse tubaire avec une allure aigüe et des signes d’occlusion. Ici encore, c’est un diagnostic d'hématocèle qui a été posé. Il est à remarquer, par ailleurs, que le kyste de l’ovaire sus-jacent n’a pas participé à la torsion ; or, on sait que la torsion d'un kyste de l'ovaire est nettement plus fréquent que celle d’une trompe. Il faut donc admettre que les facteurs déterminants du volvulus ont agi électivement sur la trompe, ou bien alors, que le kyste ne présentait pas les conditions anatomiques requises à cet.effet.

- De ces diverses observations, il ressort donc qu’il n’y a pas lieu d’envisager le diagnostic clinique

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positif, ce dernier n’étant pratiquement jamais fait

ni même soupçonné.

De même, il ne s’agit pas non plus d'établir un diagnostic différentiel puisque, en fait, on n’aura jamais à faire intervenir dans la discussion clinique une hypothèse de torsion de trompe gravide. Il reste seulement à exposer brièvement à la suite de quels diagnostics cliniques cette affection est le plus souvent constatée au cours de l’intervention.

Dans la plupart des cas dont nous avons eu connaissance, le diagnostic de grossesse extra-utérine a été posé. Ii ne s’agit donc ici que d’un diagnostic ircomplet et non d’une erreur, à proprement parier. La torsion, il faut le reconnaître, est alors un élément de second plan. Que ce soit, en effet, un hématosalpinx, ou bien un hématocèle enkysté qui soit diagnostiqué, ou même une grossesse tubaire non rompue, dans tous ces cas et à plus forte raison en présence d’une inondation péritonéale, l'indication opératoire est formelle.

Il en sera de même pour tous les syndrômes abdominaux aigus chirurgicaux, en présence desquels aucune hésitation thérapeutique n’est permise ; c’est ainsi que deux des malades dont nous avons parlé ont été envoyées à l'hôpital par leur médecin sur un diagnostic d’appendicite aigüe. Nous citerons également l’occlusion aigüe; mais nous n’insisterons pas autrement sur cette catégorie de diagnostics,