PERFORATIONS SIMULTANÉES D'ULCÈRES

C’est une éventualité qu’il n’est point exceptionnel de rencontrer. Eliott en 1908 en réunit 18 observations soit qu’il s’agisse de plusieurs perforations siégeant sur un même ulcère, soit et bien plus souvent, qu'elles soient situées en plusieurs points de l’estomac.En 1919, ce même auteur apporte 8 cas nouveaux.

En France, les cas les plus habituellement cités sont ceux de Cadenat,de Leriche et une pièce que Boppe montra à la Société Anatomique en 1922.

Bertel Bager en 1929 en apporte 9 observations et Judine 1 cas.

Au total, nousen avons trouvé un nombre assez élevé dans la littérature, en particulier allemande.

Ces perforalions simultanées d’ulcères sont en général doubles (1 cas triple de Jaboulay) et siègent, au niveau de l’estomac en un point quelconque de cet organe, au niveau du duodénum habituellement en regard l’une de l’autre répondant à un kissing-ulcer ; ou bien encore sur l’estomacet sur le duodénum,

Dans quelle proportion celte double perforation existe« t-elle ? Pour Mondor, c’est une éventualité rare, A lPops

posé, Brunner pense que les perforations multiples existent dans 1/4 et même 1/3 des cas. Entre ces opinions extrêmes nous avons trouvé tous les chiffres intermédiaires, les plus élevés étant les chiffres allemands. Il est certain que cette appréciation de Brunner est exagérée, mais il faultenir compte du fait que la pathologie allemande de l’ulcère gastrique est tout à fait spéciale et plus grave qu’en France.

Quoi qu’il en soit, c’est une éventualité qui n’est pas exceptionnelle : si la deuxième perforation est facilement visible ou siellese manifeste après la première suture, comme dans le cas de Coureaud, par le bruissement caractéristique des gaz, il sera facile d'y remédier. Maisil n’en sera pas toujours ainsi et les ulcères postérieurs difficilement accessibles passeront le plus souvent inaperçus, Ce sera une découverte d’autopsie ainsi que nous l’avons pu remarquer dans les observations publiées.

La pylorectomie permet d’éviter cel écueil comme le montre l'exemple de Judine qui, pratiquant une pylorectomle pour ulcère perforé du duodénum, aperçoit au cours des manœuvres opératoires un deuxième ulcère perforé du fond de l’estomac.

La pylorectomie évite aussi de laisser en place un ou plusieurs autres ulcères en évolution, fait que nous allons maintenant éludier,

ULCÈÉRES MULTIPLES

Leur fréquence relative est aussi discutée.

La statistique des médecins d'Edimbourg les relatait seulement dans 5 % des observations. Gross dans la sta- Listique de Brinton en relève 97 cas sur 463, soit près de 20 *. Judine trouve 7 fois des ulcères multiples sur 30 autopsies : plus de 25 %. Noehren analysant les cas de Petren arrive à un chiffre de’27 %, Feller à 30 % et Lewisohn à 50 %. Il résulte cependant de chiffres aussi éloignés les uns des autres que la multiplicité des ulcères est un fait assez fréquent.

La constatation peut en être faite de différentes façons soit au cours de l'intervention comme dans un cas de Mathieu où il existait sur la face postérieure du pylore un deuxième ulcère calleux, et ce fait conduisit le chirurgien à pratiquer une pylorectomie ; soit ultérieurement en raison des troubles persistants accusés par le malade.

Nous trouvons que ces faits constituent par euxmêmes un reproche grave aux méthoces conservatrices, qui laissent en place un ou plusieurs ulcères en évolu-

tion.