DURÉE DE L'INTERVENTION

Un des reproches les plus couramment adressés à la pylorectomie d'urgence est la longueur de l'intervention.

Nous n’étions point habitué à pratiquer communément des gastrectomies et dans nos deux observations la longueur du temps opératoire est de une heure trente. Gauthier pratiquant une pylorectomie d’urgence met une heure vingt à faire un Billroth IT et une jéjunojénunostomie complémentaire, temps déjà moindre pour une opération plus longue. Nous sommes convaincu, pour l’avoir vu faire par notre maître P. Duval, que ce temps pourrait être réduit de moitié.

Ce facteur durée est évidemment fonction du procédé employé, etil sera plus court de pratiquer un Péan qu’un Billroth I].

Ce reprocheest néanmoins absolument indéniable pour un ulcère perforé en tissus souples auquel cas l’oblitération simple demandera seulement quelques instants.

Mais nous insistons sur le fait (et il est particulièrement net dans nos deux observalions personnelles) que

les malades subissent cette opération un peu longue avec un shock opératoire pas très important.

D'autre part il existe, et ils sont assez nombreux, des cas où la suture, surtout suivie de gastro-entérostomie devient une opération longue. Cauchoix dans un cas, à cause de la mauvaise qualité des tissus, aveugle difficilement la brèche ; l’enfouissement produit une plicature gastrique étendue qui rend nécessaire une gastro-entérostomie complémentaire : l’opération dure une heure.

Et ceci est encore plus vrai quand il s’agit d’un ulcère double perforé fait, comme nous l’avons vu, relativement fréquent. Pratiquer une pylorectomie n’est alors pas plus long que de faire une suture double avec une gastro-entérostomie alors absolument indispensable.

En résumé, dans les cas simples la pylorectomie est certainement une opération plus longue, encore que les auteurs insistent sur sa facilité remarquable d’exécution à chaud (Gandusio) ; d’autre part, les observations publiées montrent que les malades la supportent bien. |

Dans les cas d’ulcères calleux difficiles à suturer, la durée des deux interventions est sensiblement la même,

DISPROPORTION ENTRE L’IMPORTANCE DE CETTE INTERVENTION ET L'ÉTAT GÉNÉRAL DU MALADE

€ Il y a un fait qui est très frappant au point de vue clinique, c’est de constater que bien des malades atteints de perforation gastrique qui offrent une réaction locale d’une intensité dramatique présentent un état général peu touché, une fièvre peu élevée, un pouls bien frappé ; et qu’ils conservent en effet un état de résistance bien marqué qui lui permet de guérir simplement quand on les a opérés ». (L. Bazy)

C’est là une remarque que nous avons faite chez tous les malades atteints de perforations gastriques que nous avons observés, en particulier dans nos deux cas.

Il est cependant des cas de perforations gastro-duodénales où l’on observe un état général touché. Ces faits se remarquent dans deux circonstances :

1° Chez les malades vus tout à fait au début. On sait en effet que la maladie évolue en trois phases succes-

sives :

Phase de shock, Phase d'amélioration, Phase de péritonite.

Et souvent à cette période initiale il existe des phénomènes d’agitation et de cyanose avec une température basse et un pouls petit, rapide. Ces faits ont été interprétés différemment par les auteurs ; pour les uns, il s’agit de phénomènes toxiques par résorption massive de liquides gastrique et péritonéaux hautement toxiques et peu virulents. Pour d’autres, il s’agit d’une action réflexe sur le plexus solaire. Quoi qu’il en soit, et ceci est en faveur de la dernière hypothèse, ces accidents s’Aamendent assez vite et l’on arrive rapidement à la phase d'amélioration où l’on peut pratiquer la pylorectomie.

2° À l’opposé on observe des malades ayant un mauvais état général dans les cas vus tard, en état de perforation viscérale depuis 24 heures et plus, à la phase de péritonite vraie. À ce moment, il ne faut évidemment songer qu'à pratiquer le minimum et sauver la vie de l’opéré.