ETAT ANATOMIQUE DE LA PERFORATION ET DE LA CAVITÉ ABDOMINALE

La perforation peut siéger en tissus souples ou bien il peut s’agir d’un ulcère calleux. Nous croyons la pylorectomie indiquée dans les deux cas.

Grégoire pense au contraire que l’ulcère simple peut guérir par des moyens simples tandis que l’ulcère calleux nécessite la résection parce que la suture est généralement impossible, ou que, si elle réussit, la lumière du pylore est oblitérée rendant obligatoire une G. E., tout en laissant dans l’estomac une néo-formation dont l'avenir est inquiétant. C’est également l'avis de Guibal. Mais en somme il s’agit là de pylorectomies de nécessité, toute autre opération paraissant à ces auteurs impraticable. Guibal élimine dans ces cas la suture : « Viendrait-il à l’esprit d’un chirurgien de rapprocher et de suturer les bords indurés atones et infectés d’une plaie quelconque et d’en escompter la cicatrisation par première intention ».

Ce n'est pourtant pas l'avis des partisans des méthodes conservatrices. Mondor croit en effet que l’enfouissement de l’ulcère est presque toujours possible et

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il cite à l'appui de ses dires, outre deux observations personnelles, un cas de Lecène qui réussit à suturer, à enfouir et à guérir une perforation de la face antérieure de l'estomac située au centre d’un placard induré large comme la paume de la main.

Ces interventions n’ont pas dû aller sans quelques difficultés. La pylorectomie au contraire sera toujours facile à pratiquer.

S'il s’agit d’une perforation petile en tissus souples, c'est de toute évidence.

S'il s'agit d’un ulcère calleux, il peut siéger au niveau de la face antérieure de l’estomac ou du pylore : pour ces variélés, si la suture est difficile la pylorectomie qui porte en tissus sains sera toujours aisément praticable. Tous ceux qui l’ont faite dans ces cas ont insisté sur sa facilité d'exécution remarquable.

S'il s’agit d’un ulcère calleux de la face postérieure ou de la petite courbure, il ne sera pas question le plus souvent de perforation en péritoine libre, mais de perforation bouchée par le foie ou le pancréas se traduisant par un abcès sous-phrénique. C’est évidemment dans ces cas d’ulcères calleux adhérents perforés en péritoine libre que l’on pourra voir surgir des difficultés opératoires. Seront-elles plus insurmontables que lors de la suture simple ? Nous ne le croyons pas ; et faisant porter les sutures en tissus sains, la pylorectomie donnera, l'opération terminée, une sécurité bien plus grande quant au facteur technique proprement dit.

À côté de l’état des bords de la perforation, il faut donc tenir compte, comme nous venons de le voir, du

SET, ba

siège de celle-ci, des adhérences anciennes mais aussi de la largeur de la perforation, facteur étroitement lié à l’état de l'estomac au moment où elle se produit (vacuilé ou réplétion).

En effet, la perforation large sur un estomac rempli d'aliments est incontestablement plus grave. Guibal opère relativement 1ôL (8 et 10 heures) deux perforations gastriques qui s'étaient produites après un repas copieux. Dans ces deux cas, il intervint chez des malades ayant une réaction locale très intense, un mauvais état général dont témoignaient pouls, température et facies. L’un mourut sur la table d'opération, l’autre deux heures plus tard. |

Il s’agit vraisemblablement d’un choc nerveux réflexe, l'infection n’ayant pas le temps d'intervenir. Quoi qu’il en soit de la cause, c’est un facteur important de gravité ; il faudra en Lenir compte dans les indications de la pylorectomie,