PASS RER
Il y a fans, dans les premiers jours de juin 1899, douleurs subites dans le flanc droit, suivies de vomissements qui durèrent pendant une heure. Survenant deux heures après le repas, on accusa une indigestion. Depuis lors vague douleur profonde survenant fréquemment (deux ou trois fois par semaine) après le repas, ordinairement peu vive el sourde, parfois donnant l’impression d'un coup de poignard. Cette douleur durait en moyenne dix minutes. Elle semblait plus pénible quand la malade était constipée el à l'époque des règles. De loin en loin un vomissement après le repas et quelques hoquets.
L'élat de la malade à peu varié pendant 3 ans; deux saisons à Vichy, des laxatifs salins fréquents, régime lacté, purée de légumes, pâtes d'Italie, très peu de viande qui était mal digérée. Re
Depuis huit mois les douleurs sont continues, toujours plus vives après les repas, souvent accompagnées de «soubresauts » à l’épigastre, qui semblent être des spasmes du diaphragme.
Il ya six mois le docteur Bermont a constaté la présence d’une tumeur sur le rebord costal, un peu audessus et à droite de l'ombilie. Celte tumeur augmente lentement de volume. Jamais d'iclère, jamais de troubles de Purination, ni d’albumine dans l'urine analysée à cinq reprises.
Le 5 mai 1903, la malade, vue en consultation par les docteurs Bermont et Tédenat,- est dans l'état suivant : nolablement amaigrie, pâle avec un peu de rougeur aux pommettes. Inappélence, malaise habituel, surtout après les repas où la douleur plus vive pendant une ou deux heures oceupe le flanc droit, la région épigastrique, quelquefois la région dorsale, Vomissements de temps en
temps. Constipation avec quelquefois des fausses membranes peu abondantes. Tumeur du volume d'un gros poing sur le rebord costal en dehors de l'ombilie, assez mobile, sensible à la pression, dure, avec de vagues bosselures.
Diagnostic : Tumeur de la vésicule biliaire probablement calculeuse.
Le docteur Bermont à constaté souvent depuis six mois des températures de 38°-38°5 le soir, et le pouls à 100. IT n'y a pas de toux, mais un peu de rudesse respiratoire au sommet gauche avec quelques rares craquements secs dans les grandes inspirations.
Rien au cœur. La rate paraît normale ; la malité hépalique se confond avec celle de la tumeur et remonte à la cinquième côte. Estomac un peu dilaté. La malade demande une intervention.
OPÉRATION (15 mai). — Anesthésie au mélange A.C.E.
Air,chloroforme, éther). Incision de Bévan. Adhérences à l'angle droit du côlon, au pylore, grisâtres avec points Jaunes ayant tout l'aspect de granulalions luberculeuses. Elles sont lentement et minutieusement rompues et la vésicule est mise à nu, dure, avec des bosselures. À la ponction avecle gros trocart de Potain, rien ne coule. Elle est incisée : bouillie noirâtre, visqueuse, qu'il faut extraire avec la curette. Deux calculs notrs à facelles, du volume d'une grosse noiselle. La paroi de la vésicule est dure, épaissie, bosselée. M. Tédenat croit à un cancer el procède à l’extirpation qui est faite selon la technique habituelle. Quelques adhérences au foie dont une pellicule suit la vésicule, d’où suintement sanguin, d’ailleurs peu abondant. Le cholédoque semble sain. Surjet du champ péritonéal de la vésieule. Drain de caoutchouc, flanqué de deux mèches de gaze. Suture de la paroi à
DNS. IE deux étages, sauf au bas de l’incision par où sortent les drains.
20 mai. — Opération bien supportée. Les gazes sont enlevées, le drain en caoutchouc est laissé en place. La température à varié entre 37° et 38°4, le pouls entre 80 et 110. Etat général bon, sans nausées, sans douleurs péritonitiques. Des lavements salés sont donnés trois fois par jour à garder. Selle abondante le matin:
26 mai. — Bon état. Réunion parfaite. Drain enlevé. La malade prend depuis six jours environ un litre de lait coupé d’eau de Vichy. Apyrexie. Pas de ballonnement du ventre.
D juin. — Cicatrisation complète. Lait, purées bien digérés, sans la moindre douleur.
La malade quitte la clinique le 19 juin, se nourrissant bien, avec une santé générale très améliorée.
M. Tédenat l’a revue depuis lors à plusieurs reprises en bonne santé, la dernière fois en mars 1909. L'état de ses poumons peu grave lors de lopération n'a pas changé; les digestions sont bonnes, la constipation sans être Lenace impose quelques soins. pr
Examen de la vésicule.— Les dimensions de la vésicule sont celles d’une main d’adulte dont les doigts seraient dans la position de Lenue d’une plume à écrire : quatorze centimètres du fond au collet, vingt-deux centimètres de circonférence maximum. Parois épaissies de deux à trois centimètres suivant les points avec des nodules du volume d’un grain de maïs, d’une olive, interstitiels, faisant saillie sous la face périlonéale, La section faite au niveau de ces nodules y montre des foyers caséeux secs ou en bouillie jaunâlre puriforme ; presque tous s'ouvrent dans la cavilé de la vésicule el leur orifice est environné par la muqueuse mollasse, épaissie el papillomateuse.
LENS Ji
‘ On comple une dizaine de nodules el entre eux à La face externe exislent des qranulations jaunes comme il s'en lrouvail sur les adhérences el dans l'épiploon.
L'examen microscopique n'a pas élé fait, mais lexamen à l'œil nu ne laissait aucun doute sur la nature tuberculeuse.
OBSERVATION Il
(Due à l’obligeance de M. le professeur Tédenat)
Tuberculose de la vésicule biliaire avec gros calcul solitaire,
formant énorme tumeur. Cholécystectomie. Mort.
Mélanie M..., 39 ans, née et demeurant à Sallèles-du- Bosc. Entre le 9 décembre 1909 dans le service de M. le professeur Tédenat, salle Paulet, n° 27.
Réglée à 13 ans, régulièrement, huil accouchements faciles et sans complication ; le dernier a eu lieu il + a huit mois. La mère a nourri tous ses enfants.
Jamais de maladie grave bien que de constitution fréle.
11 y a un mois: perte d’appétit, affaiblissement rapide, douleur vive dans le flanc droit, continue, avec des périodes d’exacerbation ; plus vive quelques instants après
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les repas, depuis une dizaine de jours, les douleurs sont moins intenses. Depuis vingt jours ne prend que du lait, qu'elle digère lentement, sans vomissements. Pas de toux, pas de palpitations, la miction à lieu cinq ou six fois par jour, deux ou trois fois la nuit. Urine claire (1090 à 1299 grammes avec [2 à [5 grammes durée, et des traces d’albumine).
Au côlé droit du ventre, tumeur se perdant en haut sous les fausses côtes, arrivant en bas à la ligne qui unit les deux épines iliaques antéro-supérieures. En dedans, la tumeur arrive à deux travers de doigt de la ligne médiane ; en arrière elle fail saillie et donne le ballotlement rénalavec contact postérieur. La tumeur paraît solide, mate dans ses {rois quarts supérieurs, en bas sonorité colique. Lisse dans sa totalité, sauf à sa partie supéro-interne, où existent quelques bosselures. Sa ma- Lité se confond avec la malité du foie. Tumeur assez mobile.
Le diagnostic de tumeur rénale est posé bien qu'il n'y ait eu ni hémalurie, ni urine purulente, ni alternatives de polyurie, ni d'oligurie.
19 décembre. — Anesthésie à l'éther goulle à goutte après injection de morphine el atropine. Incision postérieure de néphreetomie. On tombe sur le rein sain, mais fortement refoulé par la tumeur qui lui adhère. Suture de l'incision.
Séance lenante incision de Mayo. On tombe sur une masse épiploïque indurée, adhérente qui s'étend du rebord coslal à la fosse iliaque interne droite. Cette masse est décollée de l'angle colique droit, du duodénum du rein droit. On arrive alors sur la vésicule luméfiée, à parois épaisstes de deux ou trois centimètres suivant les points. Un calcul long de quatre centimètres, épais de
un cenlimètre et demi, sort de un centimètre par une perforation occupant la partie postéro-externe de la vésicule. Il s'écoule environ 50 grammes de pus situé dans la vésicule et au milieu des adhérences Jaunûtres dures. La vésicule est excisée avec une couche de tissu hépatique très adhérent, gris-jaune. Une suture en capiton au catgut ferme la brèche hépatique qui saigne en nappe. Deux ganglions durs sont enlevés au niveau du col de la vésicule. Drainage à la gaze iodoformée. Suture de la paroi.
Toute l'opération a duré une demi-heure et est bien supportée malgré l’état de maigreur et de grande faiblesse de la malade. Injections sous-cutanées de sérum additionné de 4 grammes par litre de chlorure de calcium.
La malade succombe le 22 décembre. |
L'examen clinique des poumons n'avait révélé qu'un peu de rudesse aux sommets. Pouls à 100-120. Température 37°, 37°5, 38°. Elle n’a jamais dépassé 38°.
L'autopsie ne put être pratiquée, la famille avant fait opposition.
On porta la vésicule enlevée au laboratoire d'anatomie pathologique, et l'examen en fut fait par M. Bosc, chef du laboratoire.
Voici cetexamen: + |
Examen histologique. — Les divers fragments examinés montrent : 1° un tissu hépatique de dégénérescence graisseuse très avancée, et une infillration embryonnaire, noduleuse, au niveau de certains espaces de Kiernan élargis.
2° Une zone de prolifération conjonctive, scléreuse, en contact direct avec les cellules hépatiques, avec de pelites
Lrainées d'infiltration embryonnaire et une légère prolifération canaliculaire (biliaire).
3 À mesure qu'on s’avance vers la cavité de la vésicule, on constate une couche très épaisse de tissu fibreux de plus en plus infiltré par des amas périvasculaires réunis les uns aux autres par des trainées de cellules rondes. a. 3
Eufin les foyers se réunissent en un large placard formé d'un tissu embryonnaire provenu de vaisseaux de “nouvelle formation fort atteints d’endopérivascularite. Ces nappes de cellules rondes présentent de place en place des amas de cellules plus volumin'uses du type épithélioïde avec uneou plusieurs volumineuses cellules géantes bien caractérisées. On constate aussi des formations folliculaires Lvpiques, mais le plus souvent il s’agit d’une infiltralion de cellules rondes parsemées de cellules wéantes, sans follicule apparent.
A mesure que l'on s'approche de la cavité, les cellules rondes augmentent de volume, se vacuolisent et dégénèrent dans la çavité à bords irréguliers et comme effilochés.
ÎL s'ägit de luberculose de la vésicule biliaire.
L'examen bactériologique pratiqué sur ces mêmes coupes a décelé la présence de quelques rares bacilles de Koch. {Les lésions tuberculeuses paraissant être de date relativement ancienne, il n'y auraft pas eu lieu de s'étonner si cel examen bactériologique avait donné des résul- Lats négatifs.)
Les deux observations qui précèdent nous paraissent
NO NES offrir à elles seules un intérêt considérable, par les enselgnements qu'elles comportent.
Elles sont d'abord, croyons-nous, les premières en date ayant permis de constaler à la fois la présence de la hithiase biliaire et des lésions tuberculeuses de la vésicule biliaire. Cela seul sufürait à notre avis pour qu'elle fussent la base d'un travail beaucoup plus complet que le nôtre, mais que notre manque de compétence ne nous a pas permis d'aborder.
N'est-il pas permis en effet de se demander s'il n'existe pas aussi une lithiase tuberculeuse, de même qu'une lithiase typhique où colibacillaire ? Les calculs que M. le professeur Tédenat a trouvés dans ces deux vésicules tuberculeuses n'ont-ils agi que comme adjuvants de la localisation spéciale de la tubereulose à la vésicule, ou au contraire en sont-ils le résultat? Nous laissons à d’autres, plus compétents, le soin de résoudre cet intéressant problème.
De plus, ces deux observations nous montrent que, malgré son existence indéniable, la tuberculose de la vésicule biliaire, coïncidant avec la lithiase, ne se traduit eliniquement par aucun signe particulier qui permette même de la soupconner.
Elle a évolué dans le premier cas comme une cholécyslite calculeuse chronique s'acheminant vers la sclérose vésiculaire ; dans le second cas, comme une cholécystite caleuleuse chronique aboutissant à lulcération et à la perforation, mais n'ajoutant rien de plus aux symplômes si variables, maluré Pafirmation de certains auteurs, de la lithiase vésiculaire.
Nous ne voudrions pas faire de digression en dehors du sujet que nous nous sommes tracé, mais on ne pourra nous faire un grief de rappeler iei toutes les difficultés
D oQ RE que présente en pratique le diagnostic de la cholécystite calculeuse.
Elle se présente rarement en effet avec tous sles. symplômes qu'on est habitué à lui décrire. M. Tédenat a eu souvent l’occasion d'insister devant nous sur la prédominance, très fréquemment observée, dès symptômes digestifs sur les symptômes hépatico-biliaires, la plupart du temps incomplets.
Chez les deux malades dont nous avons publié lobservalion, il n'y avait jamais eu d'ictère ; et chez la seconde, il y avait en outre. (jusqu'à un mois avant l'intervention) absence complète de douleurs. Qu'on joigne à ce tableau clinique, la sensation d’une tumeur mobile, ayant le contact lombaire et donnant la sensation du ballottement rénal (comme dans la seconde observation) et on sera bien loin du tableau classique de la cholécystite calcu-
leuse.
