CHAPITRE II

Etude critique

L'étude de ces deux observations démontre, une fois de plus, les difficultés très grandes de diagnostic de la grossesse extra-utérine au voisinage du terme. On confond cette éventualité, d’ailleurs rare, avec les nombreuses complications de la gestation, inhérentes soit à la grossesse elle-même, soit en relation plus ou moins directe avec elle.

Au sujet de notre première observation, la confusion, d’ailleurs fréquente, a été faite de la grossesse ectopique avec une occlusion intestinale aiguë que l’on rapportait, dans le cas particulier, à l’étranglement d’une anse de l'intestin grêle.

Dans le deuxième cas, le premier diagnostic porté fut celui d’une sacculation du segment inférieur, développé particulièrement aux dépens de la paroi postérieure de ce dernier. Notons en passant que la situation longitudinale du fœtus, avec pôle céphalique situé

en bas et même plongeant profondément dans l’exca-

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vation, est une éventualité qui, à notre connaissance, a été rarement signalée.

C’est d’ailleurs à cause de cette erreur de diagnostic, qui détermina sous anesthésie générale des tentatives de réduction de cette sacculation supposée, que l’on fut amené à faire un toucher intra-cervical un peu profond qui, à la deuxième tentative, rendit possible un toucher intra-utérin.

Nous voyons donc que, dans ces deux cas, c’est Ie toucher intra-utérin qui permit le diagnostic, car les autres procédés d'investigation clinique n’avaient absolument pas permis de supposer l’existence possible d’une grossesse ectopique.

Il est vrai que la rareté des gestations extra-utérines au voisinage du terme fait que, sauf exception, on songe rarement à leur éventualité. En effet, dans les deux observations que nous rapportons, à part la recherche intra-utérine qui permit de faire le diagnostic, quels éclaircissements furent donnés par les autres examens ?

D'abord les anamnestiques, ils étaient dans les deux cas ceux d’une grossesse particulièrement mal supportée et douloureuse, mais ils ne suffisaient pas, à eux seuls, à expliquer une grossesse tubaire. Notons cependant que, dans l’observation seconde, l'expérience du premier cas observé peu de temps auparavant fit envisager plus précocement l'hypothèse d’une gestation ectopique.

Le palper nous a donné peu de renseignements, car ces deux malades, tout au moins au cours de leur hos-

pitalisation à Ja Clinique Obstétricale, présentaient

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avant tout un abdomen dur, contracturé et il était impossible de déterminer avec précision les limites du fond utérin ou plus exactement du kyste fœtal non reconnu.

Quant à la perception du plus petit globe utérin vide, sa palpation était également gênée par la tension extrême des muscles abdominaux.

On pouvait fonder un espoir d’éclaircissement sur le toucher combiné au palper, en réalité il ne nous a pas donné plus de renseignements que le palper seul. Il permettait seulement de percevoir une attitude élevée en présentation transversale dans la première observation et, chez la seconde de nos malades, c'était la perception d’une tête plongeante distendant violemment Ja partie postérieure du segment inférieur. Mais en tout cas, il était absolument impossible de percevoir une masse utérine indépendante d’un gros kyste fœtal. Une impression très nette, bien qu’inexacte, se dégageant des premiers examens successifs auxquels furent soumis ces malades est celle d’une masse unique que l’on ne pouvait pas ne pas rapporter à l’utérus.

La superficialité possible de ces fœtus ectopiques ne fut pas observée dans nos deux cas.

De même la radiographie ne nous donna pas de

renseignements très précis et n’attira pas spéciale-

. ment l'attention sur la réalité d’une grossesse ecto-

pique.

Les sensations douloureuses ressenties par les deux malades, avec symptôme d’occlusion chez la première d’entre elles, auraient pu faire penser à la grossesse

extra-utérine, car c’est le diagnostic le plus fréquem- . ment discuté entre ces deux affections par la plupart des auteurs. La discussion de ces deux éventualités ne fut pas suffisamment précise cependant pour qu’on s’atrêtât d’une facon nette à ce qui devait être la réalité.

Nous ferons remarquer seulement que c’est au cours d'investigation sous anesthésie générale que l’on put pratiquer le toucher intra-utérin qui, seul, permit de faire le diagnostic.

Dans les deux cas cette exploration interne de l’utérus avait été commencée avec l’idée qu’il pouvait tout aussi bien s’agir d’une grossesse intra-utérine avec vice de position du fœtus ou malformation anatomique de l’appareïl génital ne permettant pas un accouchement normal et dont il fallait se rendre compte.

Il apparaît d’ailleurs comme certain que, dans les cas douteux au voisinage du terme, cette exploration intra-utérine doit être pratiquée avec moins d’appréhension, dans les cas où la grossesse ectopique peut être supposée, car ses conséquences au point de vue fœtal sont limitées, étant donné que si l’enfant est intra-utérin sa viabilité pratique est suffisante.

Enfin, vu l'extrême gravité de cette complication, il vaut mieux courir quelque risque d'interruption un peu précoce d’une grossesse que de laisser la mère dans un état grave avec une affection dont le pronostic reste, malgré tout, redoutable.

L'étude de ces deux observations n’a que la valeur de éas isolés tendant à montrer l'extrême difficulté du diagnostic de la grossesse ectopique au voisinage

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du terme, mais elles tendent à démontrer que, pour affirmer l’existence d’une gestation extra-utérine en cette période de la puerpéralité, il faut arriver à récolter tout un faisceau d’éléments cliniques qui arrivent à en faire admettre la possibilité. Si aucun de ces éléments n’est à lui seul assez fort pour entraîner la conviction, il ne faudra pas hésiter à pratiquer le toucher intra-utérin sous anesthésie générale, lequel établira d’une façon précise le diagnostic d’où découlera une thérapeutique chirurgicale opportune.

Conclusions

Les deux observations que nous rapportons tendent à démontrer, une fois de plus, l’extrême difficulté du diagnostic de la grossesse extra-utérine au voisinage

du terme.

Pour en connaître la réalité il ne faut négliger aucun mode d'investigation clinique, car les cas d’espèce sont nombreux et tel symptôme absent ou presque chez une malade donnée peut, chez une autre, revêtir une

grande valeur de diagnostic.

Il nous a semblé que les symptômes les plus importants étaient ceux tirés des anamnestiques, de lélément douloureux constant et parfois paroxystique dominant toutes ces grossesses et qui doit faire penser à la possibilité d’une grossesse ectopique.

Les touchers répétés, la radiographie, le palper attentif seront soigneusement mis en œuvre, mais s’ils ne déterminent pas une conviction absolue, ils devront être suivis du toucher intra-utérin qui nous

apparaît en dernière analyse, comme en dernier res-

sort, devoir être le seul élément qui peut permettre, d’une façon certaine, le diagnostic clinique et non opératoire d’une grossesse extra-utérine au voisinage

du terme.

Vu : Le PRÉSIDENT DE LA THÈSE, Le Doyen, VORON.

JEAN LEPINE.

Vu et permis d'imprimer Lyox, le 6 Janvier 1931

Le REGCTEUR, PRÉSIDENT pu CoNsEIL DE L'Univensiré.

Josepx GHEUSI. —-

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Bibliographie

A. BRINDEAU. — Leçons du jeudi soir, à la Clinique Tarnier, 1926, page 1.

P. JEANNIN. — Journal des Praticiens, 19 mars 1926.

HÉBERT. — Revue française de Gynécologie et Obstétrique, juillet 1930.

ALBERTIN. — Lyon Médical, 1903.

PLAUCHU. — Bulletin Société Obstétrique, 1912. VIOLET. — Lyon Médical, 1926.

DugoL. — Bulletin Société Obstétrique, 1930.

TRAVERSON (Mie). —— Thèse, Paris, 1917.

DELCAMP. — Thèse, Paris, 1918.

BURONNET. — Thèse, Bordeaux, 1921.

GUERNEUR. — Thèse, Bordeaux, 1923.

JOLLEY. — Thèse, Bordeaux, 1925.

LAVERGNE. — Thèse, Bordeaux, 1925.

PALLIEZ. — Thèse, Lille, 1927.

Courtois. — Thèse, Paris, 1928.

Louis V.-C. — Thèse, Paris, 1928.

LE BonNNiEc. -— Thèse, Paris, 1929.

GiGNoux. — Thèse, Lyon, 1924.

CAROSIN. — Thèse, Montpellier, 1915.

SUD ee

PELLET. —- T'hèse, Paris, 1908.

CHARTEUX. — Thèse, Paris, 1998.

BARNET. — Thèse, Paris, 1927.

GARAND. — T'hèse, Montpellier, 1909.

CASTANG. — Thèse, Paris, 1911.

FESQ. — Thèse, Paris, 1911.

HABAULT. — Thèse, Paris, 1910.

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