ELEMENTS DU PRONOSTIC
Ce sont les signes qui font craindre une évolution sévère pour la mère que nous voudrions rassembler
LES ANTÉCÉDENTS ne manquent jamais. Certes, l’atteinte causale, la lésion rénale primitive est difficile à mettre en évidence ; la néphrite chronique est ellemême souvent latente. Mais la notion d’une ou de deux grossesses troublées antérieures est un élément capital dans la plupart des cas sévères. Nous l’avons retrouvé 8 fois sur 10 dans les observations que nous avons étudiées.
Cette notion manque-t-elle, soit que les grossesses antérieures aient évolué normalement, soit que l’on se trouve en présence d’une première gestation ? Il faut alors savoir toute la gravité d’une néphrite aiguë récente, d’une néphrite subaiguë dont les manifestations existent encore au moment où la femme va com-
mencer sa gestation.
LA PRÉCOCITÉ D’APPARITION DES SIGNES est d’un incontestable intérêt diagnostique, permettant d’éliminer une néphropathie gravidique. Elle aide aussi à envisager en temps voulu une thérapeutique efficace.
Mais son intérêt pronostique est moindre du fait qu'elle
LLIPO SE
se rencontre aussi bien dans les formes légères que dans les plus graves.
Parmi LES TROUBLES FONCTIONNELS, les signes de défaillance cardiaque, dyspnée nocturne de décubitus, dyspnée d'effort, ont une grande importance.
Mais ce sont les SIGNES OBJECTIFS qui apportent les
éléments les plus sûrs
SIGNES CARDIO-VASCULAIRES. — Hypertrophie du cœur, un bruit de galop, un souffle systolique d’insuffisance mitrale fonctionnelle.
La tension artérielle est élevée, le plus souvent su-
périeure à 20.
AZOTÉMIE. — La coexistence avec cette hypertension d’une azotémie supérieure à 0,50 %o et même, le plus souvent, à | %o est pratiquement constante. Nous n'avons trouvé que 2 fois sur 10 la dissociation de ces deux symptômes.
TROUBLES OCULAIRES. — Les troubles oculaires, enfin, sont un élément majeur du pronostic et méritent une attention toute particulière. Nous ne parlerons pas de l’amaurose, qui paraît, le plus souvent, l'apanage de la néphropathie gravidique pure : c’est un simple épiphénomène de l’éclampsie et son pronostic est celui de l’éclampsie elle-même.
La rétinite, par contre, est extrêmement sévère dans les cas que nous envisageons. Déjà, dans les cas de néphropathie pure son pronostic fœtal est des plus défavorable (mortalité de 75 à 80 %), et son pronostic maternel sérieux, tant du point de vue vital que visuel.
La rétinite revêt une gravité plus grande encore lors-
qu'elle apparaît dans les six premiers mois et s’accompagne d’'hyperazotémie. C’est alors un des meilleurs signes de néphrite évolutive, et sa constatation est une indication absolue d'interruption de la grossesse.
Si nous insistons sur les lésions oculaires, c’est qu'il faudrait que leur recherche systématique fût entreprise dès l'apparition de troubles de quelque importance au cours de la gestation, et dès le début de la gestation, quand on a pu acquérir la notion de grossesse pathologique antérieure.
En effet, cet examen systématique est de la plus haute importance, pour trois raisons
1) Le diagnostic est facile: en présence d’hyperazotémie l'existence d’un seul des signes, œdème papillo-rétinien, hémorragies rétiniennes, exsudats péripapillaires, suffit à poser et à justifier le diagnostic de néphrite évolutive.
2) Le pronostic est très sévère pour la mère et plus encore pour le fœtus.
3) La gravité de l'étendue des lésions n’a pas forcément pour corollaire l’intensité des troubles subjectifs, qui peuvent même manquer totalement. Ces derniers dépendent avant tout de la localisation des lésions.
Tels sont les symptômes majeurs. À ce sujet, il convient de redire que l’existence de l’un d'eux, même très accentué, mais isolé est d’un pronostic moins sévère qu'un tableau clinique plus complet où coexistent plusieurs d’entre eux. Toutes les formes graves, que nous avons recueillies, étaient polysymptômatiques. Sept fois sur dix, en effet, nous notons la coexis-
il Ne
tence — outre l’albuminurie qui est constante — d’hypertension élevée, azotémie à plus de 0,50 %o et bien souvent même supérieure à | gr., quelquefois à 2 gr., et de troubles ou lésions oculaires. Dans les trois autres cas, il n’y eut pas d’examen oculaire.
Nous ne retrouvons pas une forme monosymptômatique dans notre étude, et la mort est d'autant plus rapide que le tableau clinique est plus complet.
Outre les cas très graves où une interruption s’impose d’emblée en présence, par exemple, de troubles oculaires, l’observation de l’évolution des signes a une grosse valeur. Il est, certes, des femmes qui, avec une néphrite hypertensive et azotémique, mènent une grossesse à terme sans trop grands risques, mais les signes ne sont jamais aussi accentués et, surtout, ils n'évoluent pas : la tension artérielle reste fixe aux examens successifs, de même que le taux de l’urée sanguine. Il ne faut, d’ailleurs, pas attendre trop longtemps pour prendre une décision thérapeutique dans les formes polysymptômatiques, car les risques sont grands de voir apparaître une défaillance cardiaque si souvent fatale
chez ces malades.
De ces divers éléments nous pouvons tirer une conduite thérapeutique. La plupart des auteurs attendent l'apparition de troubles fonctionnels graves pour provoquer l'avortement. On peut se demander si chez ces malades une interruption plus précoce, rendue possible par l'étude minutieuse des signes qui apparaissent parfois très tôt, ne permettrait, sinon de leur faire espérer un retour à l’état antérieur, tout au moins de
UNE ? . . , leur éviter cette évolution très rapide que nous avons constatée.
On peut même se demander si, surtout en présence de grossesses troublées antérieures, on ne pourrait pratiquer une interruption, pour ainsi dire prophylactique, très précoce, étant donné la gravité d'évolution de ces cas, et le peu de chance d’avoir un enfant viable.
La stérilisation de telles malades pourrait également se discuter.
