À propos de l'ablation d'un seul bloc des abces encapsulés du cervelet

Depuis notre communication à la séance de la Société de Neurologie de décembre 1934 sur le traitement chirurgical des abcès encapsulés du cerveau, dans laquelle J. A. Chavany et l’un de nous (1) rapportaient les observations de deux premiers cas d’abcès du cerveau enlevés complètement, d’un seul bloc, sans les ponctionner ni les ouvrir et qui restent actuellement guéris, un certain nombre de cas ont été opérés avec succès dans le service neuro-chirurgical de la Pitié. Notre maître Clovis Vincent a mis en honneur leur traitement en deux temps.

Cependant notre expérience du traitement des abcès du cervelet par cette méthode restait nulle puisque jamais encore il n’en avait été enlevé. A vrai dire, dans nos recherches bibliographiques nous n’en avons pas non plus trouvé de cas dans les littératures étrangères.

Nous relatons aujourd’hui un premier cas d’ablation en masse d'un abcès du cervelet. Bien que nous ayons à déplorer la mort de la malade, il nous est tout de même possible d’affirmer qu’elle est morte non de suppuration, mais à la manière d’une tumeur non inflammatoire du cervelet, au cours d’accidents d’hypotension intracrânienne consécutifs au déblocage du IV9 ventricule. Ces accidents postopératoires sur lesquels insiste depuis longtemps notre maître Clovis Vincent et sur lesquels sont revenus MM. A. Baudouin et P. Puech, sont essentiellement curables si, prévenu à temps, on procède au regonflage immédiat des ventricules collapsés.

Malgré le résultat de cette intervention, nous croyons donc intéressant de rapporter l’observation pour insister sur les faits suivants :

1° Les abcès du cervelet peuvent s’enkyster à la manière des abcès du cerveau ;

(1) P. Puech et J. A. Chavany. Le traitement chirurgical de l’abcès du cerveau. Rev. Neurol., n° 6, déc. 1934.

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2° L’ablation en masse d’un abcès du cervelet a été aussi facile que celle d’une tumeur non inflammatoire. Cette technique mérite donc

Hg. 1. — Image de ventriculographie dans l’abcès à coque du cervelet.

haute du IVe ventricule.

La flèche

indique l’amputation

Fig. 2 (a). — Schémas opératoires de l’ablation de

d’incision

l’abcès à coque du cervelet (P. Puech). La ligne médiane.

d’être envisagée dans les abcès du cervelet. L’intervention, comme on le verra dans l’observation, a été faite en plusieurs temps.

3° Dans le cas que nous rapportons, il s’agissait d’un abcès cérébelleux métastatique à staphylocoque datant de 2 mois 1/2. Nous n’avons

SEANCE DU h NOVEMBRE 1936

Fig. 2 [b). — Schémas opératoires de l'ablation de l’abcès à coque du cervelet (P. Puech). La ponction

de l’abcès cérébelleux profond.

I'ig. 2 (c). — Schémas opératoires de l’ablation de l’abcès à coque du cervelet (P. Puech). L’ablation en masse de la coque de l’abcès et d’un fragment de cervelet adhérent à la coque.

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pas encore l'expérience de cette technique dans les abcès cérébelleux d’origine otiticjue. Nous ne l’avions pas davantage lors de notre première communication sur les premiers cas d’abcès du cerveau.

Observations.

Abcès du sein droit incisé; puis abcès dans la région pubienne ; enfin abcès cérébelleux paramèdian droit : 1° Ponction ventriculaire. 2° V enlriculographie et décompressive sous-temporale droite. 3° Ablation d’un seul bloc de l’abcès après évacuation du pus par ponction.

Amélie A..., 52 ans, est adressée à l’un de nous le 12 mai 1936 par le Dr Hussenstein pour un syndrome d’hypertension intracrânienne.

L histoire de la malade est la suivante : elle a d’abord fait un abcès du sein ; puis un abcès de la région pubienne ; et enfin elle a brusquement présenté un syndrome d’hypertension intracrânienne à évolution rapide.

Fig. 3. — La pièce opératoire.

1° Trois mois avant qu’elle nous ait été amenée d’urgence à la clinique, un aimés à staphylocoques du sein droit avait été incisé. La guérison avait été rapide, mais quelques jours après elle présentait un abcès de la région pubienne, qui s’ouvrait spontanément. Elle n’avait alors aucun signe d’une atteinte encéphalique.

2° Il y a deux mois et demi, très brusquement son entourage note l’apparition des symptômes suivants : a) le caractère change : elle devient violente, irritable, parfois elle a de véritables crises de fureur ; parfois au contraire elle est exagérément joviale et euphorique ; b) elle ne peut plus dormir et cette insomnie d’apparition toute récente est rebelle à toute médication ; c) enfin elle commence à souffrir de céphalées diffuses, par paroxysme atroce.

Il y a quinze jours (27 avril 1936), elle s’alite tant elle souffre de la tête. La céphalée est alors à prédominance occipitale. Elle a mal dans la nuque avec irradiation dans les deux trapèzes. Les Drs Hussenstein et Mahoudeau qui l’examinent ne décèlent aucun trouble neurologique moteur, réflexe, sensitif, cérébelleux. Par contre, ils notent déjà l’existence d’un léger œdème bilatéral des papilles.

3° Le 6 mai, la malade tombe dans le coma et d’urgence les Drs Hussenstein et Mahoudeau font une double trépanation occipitale droite et gauche et ponctionnent les ventricules:

Seul le ventricule gauche est trouvé. Après soustraction de 60 cmc. de liquide la malade sort du coma. L’examen du liquide montre albumine 0 gr. 56; examen cytologique 67 éléments par mmc., formule à lymphocytes ; pas de germes à l’examen direct ni aux cultures.

SÉANCE DU h NOVEMBRE 1936

Cinq jours plus tard la malade devient à nouveau somnolente et d’urgence elle nous est adressée.

40 A son entrée à la clinique, après son transport en ambulance le 12 mai 1936, la malade ne reconnaît personne de son entourage, elle dit des mots sans sens, elle s’agite et se retourne sans cesse dans son lit. L’examen neurologique est impossible. O11 note

simplement une raideur de la nuque et un Kernig. On lui fait des injections intraveineuses de magnésie à 15 % à raison de 3 cmc. toutes les trois heures.

Le lendemain matin 13 mai 1936 la malade est consciente. Tantôt elle répond correctement aux questions simples qu’on lui pose, tantôt elle dit des mots incompréhensibles. La raideur de la nuque et le Kernig sont moins accusés. Il n’existe aucun trouble moteur réflexe, sensitif, cérébelleux. L’examen oculaire montre un léger œdème du bord papillaire droit. Le champ visuel est normal, l’acuité visuelle est environ de 6/10. L’exa-

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men radiologique du crâne ne montre aucun signe radiologique d’hypertension intracrânienne, ni impression digitale ni disjonction des sutures.

Dans l’après-midi du même jour, malgré le sulfate de magnésie, la torpeur réapparaît et s’accentue rapidement. La malade a des troubles de la respiration, du hoquet, des troubles de la déglutition. L’intervention d’urgence est décidée. Comme la possibilité d’un abcès mérite d’être envisagé, étant donné les antécédents de la malade, mais qu’il n’y a aucun signe clinique net de localisation, on décide de faire une ventriculographie par les trous de ponction faits antérieurement.

Intervention . Celle-ci comporte trois temps successifs.

1° Premier temps : 13 mai 1936. Ponction des ventricules et injection d’air (P. Puech).

tig. 5. Abcès sans coque du cervelet On distingue néanmoins la réaction de défense qui déjà limite la

cavité purulente (J. Jumentié et Puech).

Soustraction de 45 cmc. de liquide et injection d’une quantité correspondante d’air. Les radiogrammes montrent une dilatation symétrique des ventricules latéraux et du IIIe ventricule. Le IVe ventricule est amputé à sa partie toute supérieure. Cette image est celle que l’on peut voir dans une tumeur de la ligne médiane.

2° Deuxième temps, le 13 mai 1936. Etant donné l’état général de la malade, nous pensons qu’elle a les plus grandes chances de ne pas résister à une exploration de la fosse postérieure et nous décidons de faire d’abord une décompressive sous-temporale puisqu’elle a momentanément bénéficié déjà de la simple ponction ventriculaire. Cette trépanation décompressive (P. Puech) est faite sans incidents.

Le lendemain de l’intervention et les jours suivants, l’état de la malade s’améliore. Cependant les céphalées, 1 insomnie, les troubles mentaux persistent. Le hoquet disparaît. Le 3 ' temps est décidé avant que la malade retombe dans le coma.

3° Troisième temps, le 19 mai 1936 (P. Puech et H. Askenasy). Exploration de la fosse postérieure par incision médiane [fig. 2 {a)}. La dure-mère est tendue. Ouverture de la citerne postérieure immédiatement au-dessus de l’arc postérieur de l’atlas : la