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piquer on tend la peau en aval. pour fixer la veine. Quand lécoulement de quelques gouttes ou d'un filet de sang a montré qu’on est dans la veine, on la cathétérise sur quelques millimètres « comme un trocard pénètre dans sa canule », suivant la démonstration dé Miliau. Une fois l'injection finie, on à recommandé d'attendre, avant d'enlever l’aiguille, que le cours du sang ait lavé la veine, et, toujours en laissant l’aiguille en place, de comprimer le membre; de la sorte quelques gouttes de sang s’écoulent par l'aiguille en la dépouillant du résidu de l'injection; on enlève alors l'aiguille, qui ne peut plus entraîner de néosalvarsan à sa suite dans le trajet.

Dégagée des nombreuses causes d'erreurs qui la rendaient difficile, l'observation des phénomènes consécutifs a gagné en netteté et a heureusement influé sur la direction du traitement. |

A ce sujet, le chapitre des déductions pratiques de la communication de M. Ravaut est à citer en entier.

« En principe, nous admettons que le traitement par le néosalvarsan a été décidé chez un malade, voyons comment l’on peut se rendre compte si le médicament est bien ou mal toléré.

«Chez un adulte normal ne présentant pas de tare, la première injection est faite à la dose de 0.45 centigrammes. S'il est trop jeune ou trop vieux, taré, peu résistant, cette quantité est diminuée. Nous savons maintenant que cette première dose, si le malade présente des lésions en activité et n’a pas subi un traitement mereuriel récent, détermine ordinairement une réaction fébrile plus ou moins

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intense avec céphalée, nausées et parfois vomissements. Cette réaction doit durer tout au plus vingtquatre heures. Il est possible de l’éviter en injectant au préalable une petite dose de mercure; quatre piqûres de biiodure, ou mieux quatre injections intraveineuses de cyanure de mercure à 0 gr. O1 suffisent. Si ces réactions ont disparu le lendemain, on pratiquera, huit jours après, une seconde injection de 0.60 centigrammes. Cette seconde injection ne doit s'accompagner d'aucun phénomène morbide et dix heures après la température doit descendre audessous de 370, S'il en est ainsi, on procédera huit jours après à une troisième injection à 0.75 centigrammes; si elle est bien tolérée, une quatrième de 0.90 huit jours après. Selon les opinions, l’on pourra continuer les injections, mais à partir de ce moment nous n’osons pas dépasser la dose de 0.90.

« Entre chaque injection les malades ne doivent présénter aucun phénomène morbide; ceux qui Supportent bien le médicament doivent accuser une augmentation de l’appétit, présentent une élévation du poids et un faciès coloré. Comme l’a dit Jacquet, ils doivent ressentir l’action eutrophique du médicament.

« Toute exception à cette règle doit attirer l’attention du médecin. La seconde injection peut quelquefois s'accompagner de fièvre.

«Ou bien la réaction fébrile sera moins forte que la première, malgré l’augmentation de la dose, et le malade ne ressentira que des phénomènes subjeetifs légers : dans ce eas,il s’agit, d’une réaction déterminée par la destruction des spirochètes, et la

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fièvre est due à une action insuffisante de la première dose, et l’on est en présence d'une syphilis ultravirulente.

«Ou bien la réaction fébrile est plus forte que la première fois et le malade accuse des phénomènes subjectifs plus intenses que la première fois (céphalée, nausées, courbature, ete.) : dans ce cas, il s’agit presque toujours d'une réaction du système nerveux. Aux injections suivantes, les mêmes questions se poseront. Quelquelois (5 fois sur 191 injections), vingt-quatre à quarante-huit heures après la première injection, qu'elle ait ou n'ait pas été fébrile, nous avons observé une réaction tardive avec con. gestion de la face, nausées gt vomissements. Cette réaction a duré vingt-quatre heures et s'est effacée sans laisser de traces. Nous l’avons attribuée à un effet toxique du médicament qui à pu être décomposé du fait d’un état humoral spécial. Chez ces malades nous avons néanmoins recommencé l'injection huit jours après, mais à dose plus faible que la première fois : il ne s'est produit aueun aceident et nous avons pu aux injections suivantes atteindre la dose primitive, puis la dépasser, sans observer le moindre accident.

«Nous voyons doncen somme que le néosalvarsan doit être manié avec une grande prudence et qu'il est nécessaire, pour apprécier la tolérance du malade, de rechercher surtout les réactions fébriles, les phénomènes gastro-intestinaux, l'élimination urinaire et surteut la céphalée. A l'hôpitel ou dans une maison de santé nous faisens prendre la température toutes les trois heures pendant les vingt-quatre premières

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heures qui suivent l'injection. En ville cette observation est plus difficile, mais cependant le malade peut toujours rechercher sa température trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures et cette indication est à la rigueur suffisante. Nous venons de voir à quels signes nous pouvons reconnaitre si une injection est bien ou mal tolérée, il nous reste à dire ce que doit faire le médecin dans telle ou telle circonstance.

«Si à la seconde injection ou à une des suivantes, la température est plus élevée qu’à l'injection précédente, ou s’il apparaît des phénomènes que n’avaient pas déterminés les injections précédentes, nous n’augmentons pas la dose et même nous la diminuons.

«Dans ces’ conditions nous pratiquons la ponetion lombaire et nous avons pu ainsi constater que ces réactions étaient dues la plupart du temps à des lésions du système nerveux.

CI s’agit alors de malades qui, en raison de leurs” lésions nerveuses antérieures, supportent mal le médicament. Dans la suite il sera néceséaire de pratiquer de nouvelles ponctions lombaires, seule façon d'apprécier l’état du système nerveux d’un syphilHitique qui ne présente pas de signes cliniques. La ponction lombaire devient un guide thérapeutique de la plus haute importance, car le traitement doit être aussi iongtemps poursuivi que persistent les réactions du liquide céphalorachidien. En se laissant guider par les réactions que nous venons d’étudier, le médecin saura trouver en elles des points de repère absolument nécessaires, car avec chaque

malade les indications thérapeutiques sont différentes. Il est néanmoins des règles qu'il faut toujours avoir présentes à l'esprit et nous les résumerons en ces quelques préceptes

«i° Commencer le traitement par une faible dose;

« 29 Mettre au moins huit jours d'intervalle entre chaque injection;

«30 Si les injections sont bien tolérées, augmenter progressivement .les doses. Même chez les malades dont la tolérance est parlaite, nous n’osons pas dépasser celle de 0.90;

€ 40 À part la première injection, qui peut parfois déterminer de la fièvre, des nausées, etc., les autres injections doivent être apyrétiques;

«90 Si à une injection se manifestent des signes d'intolérance et qu'au bout de huit jours ces signes ont disparu, on pourra pratiquer l'injection suivante, mais sans augmenter la dose. Si au bout de huit jours, les signes persistent encore, 1] sera prudent de diminuer la dose ou de reculer la date de linjection jusqu'à le disparition de ces signes. Si les injections suivantes sont bien supportées, on pourra recommencer à augmenter les doses;

« 6°Ilsera prudent de cesser le traitement par le néosalvarsan et de recourir au mereure si les signes d'intolérance se reproduisent malgré la diminution des doses.

« Le médecin devra toujours se rappeler qu'il emploie un médicament très actif, suscitant dans certaines conditions bien connues maintenant, des réactions parfois très violentes. Avec l'emploi des

solutions très concentrées, il doit savoir que ces

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réactions ne dépendent plus d'une question matérielle de technique. C’est dans l’état de son malade, dans la mauvaise appréciation des doses qu'il devra en rechercher les causes. Un traitement bien suivi ne doit pas produire de réaction. Aussi, pour les éviter, le médecin doit-il aussi complètement que possible, établir, par tous les moyens d'investigation que la clinique et le laboratoire mettent à sa disposition, le bilan pathologique de son malade, et en tenir le plus grand compte aans la direction de son traitement. »