CHAPITRE II

Les phénomènes oculaires que nous venons de décrire peuvent faire partie d’un cortège de symptômes typiques d’une sclérose en plaques et alors ils viennent corroborer un diagnostic qui déjà s’imposait.

Ou bien on peut les rencontrer isolés chez des sujets

ne présentant aucune tare, aucun signe de maladie

nerveuse et c’est alors qu'il convient de rapporter à

leur véritable cause ces phénomènes pathologiques.

En effet, aucun d'eux pris séparément n’est pathognomonique d’une polysclérose.

La névrite rétrobulbaire, le nystagmus, les paralysies oculaires sont susceptibles de bien des étiologies : Fautil done quand ces symptômes, révélés chez un sujet exempt de toute autre maladie, ne font point leur preuve, les considérer comme des signes précoces d’une sclérose en plaques ?

C'est actuellement l'opinion de la majorité des auteurs modernes et il faut reconnaître qu’elle est basée sur un grand nombre d'observations précises où les symptômes oculaires furent vraiment les précurseurs de la sclérose en plaques.

Magnan, Parinaud, Uthoff avaient déjà montré que parlois les troubles visuels précédaient l’évolution des autres symptômes.

Fleisher, de Tubingen, dans une statistique portant sur 42 Cas, a montré que les deux tiers des sujets soignés pour névrite rétrobulbaire présentaient ultérieurement des symptômes de sclérose en plaques.

Pour Windmuller 60 % des malades débuteraient par des troubles de diplopie et d’amaurose transitoire.

Gordon a vu la sclérose en plaques débuter par des troubles visuels, 5 fois sur 56 cas. Robst 4 fois sur 35 malades. Brans et Stolting dans 32 % des cas.

Frantz étudiant 50 malades soignés à la clinique Oppenhein note 9 fois des phénomènes oculaires initiaux.

Velter en rapporte 10 cas sur 63 observations dans sa

thèse, et Souques l’a constatée chez 10 % des malades.

Les phénomènes du début sont le plus souvent caractérisés par des crises de diplopie transitoire, par une sensation de brouillard devant les yeux, des crises d’amaurose passagère, une baisse rapidé de la vision ; symptômes en rapport avec une névrite optique ou une paralysie oculaire. |

Un examen pratiqué à cette époque peut, bien que minutieux, ne révéler aucune lésion de la papille et de la musculature extrinsèque de l'œil. Ou au contraire il peut déceler une atrophie papillaire en secteur, indice d’une névrite rétrobulbaire, mais beaucoup plus rarement une paralysie associée, le caractère intermittent de ce symptôme le rendant plus difficile à observer.

ed ps

On peut done en pratique considérer la névrite optique rétrobulbaire comme la lésion initiale la plus fréquente parmi les symptômes oculaires.

Et pour la rapporter à sa cause véritable il convient d’en bien connaître le diagnostic étiologique.

Le syndrome d'atteinte du faisceau maculo-papillaire peut être en effet réalisé :

1° par des intoxications chroniques, en particulier le tabac et l’alcool, l’intoxication saturnine, celles dues au sullure de carbone (dans les laboratoires et les manufactures de caoutchouc) à l’arsenic, à l’iodoforme, au chloral, au datura (asthmatiques fumant des cigarettes de datura), la thyroïdine, puis dans les auto-intoxications telles que le diabète et le béri-béri.

La névrite rétro-bulbaire n’est d’ailleurs pas typique de toutes les intoxications et la quinine, l’acide salicylique, la fougère mâle par exemple peuvent causer une névrite optique périphérique avec flou de la papille et congestion vasculaire qui ne rappelle en rien la pâleur du cône temporal.

Mais le diagnostic’ facilité par l’anamnèse et la notion d’une intoxication chronique, la sédation des phénomènes toxiques dès qu’on supprime le poison permet de rattacher à leurs justes causes ces névrites rétrobulbaires.

2° la névrile syphilitique outre qu’elle ne présente ni le même aspect ophtalmoscopique, ni les mêmes troubles du champ visuel, s'accompagne de troubles sérologiques qui permettraient de la dépister dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien.

LL ay 471 PA

3° la névrile infectieuse aiguë apparait avec un syndrome analogue à la suite d’une infection locale ou générale telle qu'une angine, une otite, une grippe, un érysipèle, etc... Mais elle évolue en quinze jours avec rétablissement progressif de la vision centrale et cette seule caractéristique jointe à la notion causale suffit pour établir le diagnostic. | 4° La névrite rétrobulbuire d'origine sphénoïdale est - considérée comme très fréquente par les uns et comme inexistante par les autres. Pour Lagrange et Marquézy ce sont des faits excep-

tionnels, Beck sur 91 cas d'empyème des sinus n’a vu qu'une seule fois la névrite rétrobulbaire, Shoeftert, Ovodi, Schmiegelow, Hoffmann n’en ont jamais constaté. Wertheim sur 53 cas de sinusite sphénoïdale n’a jamais eu de troubles visuels.

Les partisans de la névrite optique d’origine sphénoïdale avec Segura en tête, se basant sur les connexions droites du nerf optique avec le sinus sphénoïdal dont il n’est séparé au niveau du canal optique que par la mince cloison osseuse, admettait que la plus légère

congestion de la muqueuse sphénoïdale parfois même objectivement inappréciable ‘peut déterminer une né- L vrite rétrobulbaire. Et à l'appui de leur thèse ils 4 montrent les améliorations indiscutables apportées à certaines atrophies du nerf optique par la trépanation el le curettage du sinus sphénoïdal alors même qu’il

semble sain.

Velter est d'avis que dans les névrites optiques d’ori- ; gine indéterminée il y a lieu de songer d’abord à l'ori- 2

SRE né

Dr Lex :

De PL tr,

Mu, ue

gine sphénoïdale et ensuite à la sclérose en plaques.

Plus réceminent le D' Guillain dans son rapport de 192% à la Société de Neurologie dit : «Je crois, Somme toute qu’en présence d’une névrite rétrobulbaire avant de conclure à son origine sinusienne sphénoïdale, il faut toujours faire un examen complet du système nerveux et rechercher les réactions colloïdales du liquide céphalo-rachidien. Il faut toujours être très prudent sur le pronostic d'avenir car les névrites rétro-bulbaires qui ne sont que les premières manifestations d’une sclérose en plaques sont relativement très fréquentes».

Il n’en demeure pas moins que ces formes monosymptomatiques à début oculaire sont d'interprétation particulièrement difficile et qu'avant de les étiqueter scléroses en plaques il faut par un examen minutieux du malade éloigner toutes les étiologies douteuses. C’est pourquoi examen oculaire quand il décèle un scotome central et une pâleur pathologique de la papille devra s'accompagner d’un examen et d’une radiographie des sinus, de la recherche de tous les petits signes précoces de la sclérose, en particulier nystagmus, troubles de l'écriture, abolition des réflexes abdominaux, La ponction lombaire enfin peut fournir des renseignements importants. On peut rencontrer une hypertension modérée du liquide céphalo-rachidien. C’est un signe qui se retrouve presque constamment au moment des poussées évolutives.

La lymphocytose manque presque toujours, l’albumine est très légèrement augmentée.

La réaction de Bordet-Wassermann est négative mais

He — 25 —

la réaction du benjoin colloïdal de Guillain et Laroche

ainsi que celle de l’or colloïdal sont très souvent subpositives et cette discordance avec la réaction de Wassermann semble une présomption de grande valeur en fa- veur de la sclérose en plaques.

Un examen minutieux permettra souvent aussi de

découvrir d’autres symptômes jusqu'alors passés ina- P

perçus du malade et qui étayeront solidement le diagnostic. Et on s'apercevra que dans bien des cas ces

. signes soi-disant précurseurs sont en réalité révéla-

teurs d’une sclérose en plaques avérée que la discrétion de ses manifestations initiales motrices avait laissé ignorer au malade tandis que les troubles visuels plus alarmants pour le malade sont aussi plus vite accusés.

De plus, la connaissance de ces formes précoces évitera d’incorporer dans la catégorie des névropathes ou des simulateurs, des malades qui se plaignent de di-

plopie transitoire ou de chute de la ‘vision alors que

l'examen ne décèle rien d’anormal ne sont en réalité 7 . \ « ‘ , . . . : . ,

que des candidats à la sclérose justiciables de soins in-

tensiis.