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Dans la fracture du scaphoïde la douleur maxima siège dans la tabatière anatomique qui est soulevée et comblée.

La radio même à ce moment là ne nous préserve pas de toute erreur. Les troubles osseux ne seront pas assez accentués pour être nettement décelables, en l’absence de perturbations profondes de la constitution anatomique et de l’organisation topographique du carpe.

Evidemment ,nous aurons bien l’idée de la possibilité d'une maladie traumatique de Kienbôck. Il sera prudent cependant de faire un diagnostic d'attente.

Distorsion? Contusion légère? Entorse fruste ? Malacie enfin ?

Attendons.

B) L'absence de température écarte l'idée d’ostéite et de rhumatisme articulaire aigu.

a) On incrimine alors l’arthrite tuberculeuse du poignet, le « fungus » du carpe. Mais les antécédents sont peu significatifs. Le sujet, d'autre part, est robuste, sain et en parfait état général. La nolion d’un traumatisme n’est pas non plus faite pour nous rapprocher de cette opinion. Enfin, la localisation au semi-lunaire, l’absence d’envahissement des os voisins finiront de nous écarter définitivement de ce diagnostic.

b) L'idée d'une atteinte syphilitique d’un os du carpe germera dans l'esprit du elinicien. Cependant la spécificité n’a pas pour habitude, tant acquise qu'héréditaire de s'en prendre aux osselets. L'anamnése, les commémoratifs ne révèlent rien. Le B.-W., pratiqué, est presque toujours négatif.

c) Dans le rhumatisme chronique déformant (go-

he de

horrhéïque surtout) les lésions ne sont pas limitées, l’affection est souvent bilatérale, enfin, il existe des troubles au niveau d’autres articulations.

d) Les synovites tendineuses seront facilement écartées.

Malgré tout, pour le semi-lunaire comme pour le scaphoïde tarsien, la clinique reste imprécise, lointaine, hésitante,

« Elle n’est rien, la radiographie est lout. »

Dans tous les cas, nous aurons recours à cette dernière, elle seule nous permettra de trancher définitivement la question et de prendre parti. Sous réserve, bien entendu, que les lésions osseuses soient assez caractérisées pour nous orienter, à l’exclusion de tout autre, vers le diagnostic de maladie de Kienbôck.

Évolution-Pronostic

L'évolution de notre « semi-lunarite » ne s'effectue malheureusement pas dans le sens d’une guérison spontanée.

Aucune observation ne signale cette heureuse issue. Tout au contraire, Kienbôck, dès l'origine nous parle du « circulus vitiosus » dans lequel est engrainée la « malacie traumatique ».

S'il y a rémission temporaire des douleurs, il y a parfois exacerbation.

Selon lui, l'affection suit immuablement son cours. Les troubles osseux vont s’accroissant. S’ensuivent une destruction de la surface articulaire radiale et l’extension aux autres parties constituantes du carpe d’un processus d’arthrite chronique. Ceci provient de l’utilisation continue du membre supérieur, dans laquelle il faut voir peut-être la cause profonde de la persistance et de l’augmentation du ramollissement de l’os. Disons cependant que les traitements, ayant l'immobilisation pour base, sont restés sans effet,

Les manifestations extérieures de l'atteinte du semilunaire diminuent parfois notablement. On assiste à une régression, pourrait-on dire, des symptômes clini-

Les

ques. Les mouvements se recouvrent en partie et Dudan considère que s’il y a invalidité totale pendant trois mois, on peut ramener le taux d'invalidité au bout de un an à un an et demi à 15 p. 100. Mais malgré tout, la marche de la métamorphose destructive de l’os continue et elle atteint, particulièrement chez les gens âgés, son maximum de rapidité.

Jamais, tous les auteurs s'accordent pour le dire, le poignet ne rentrera en possession de sa capacité fonctionnelle entière et normale.

OrY, dans le Liége Médical du 85 juillet 1926, écrit qu'après deux ans, dans 3 des 4 cas qu'il eut l’occasion d'observer, les mouvements étaient encore très limités

Une de nos observations nous permet de constater qu’à plusieurs mois d'intervalle, les phénomènes cliniques n’ont fait que s’accentuer et que le semi-lunaire est en pleine évolution régressive.

Donc, soyons prudents. Que notre pronostic soit toujours réservé, |

Nous n'avons pas le droit de nourrir l’espérance d’une rapide reconstitution osseuse, du genre de celle dont nous parle MARCHAND pour sa « scaphoïdite tarsienne », et rendue frappante par les excellents schémas que cet auteur nous donne.

Si la scaphoïdite une fois guérie n’est pas sujette à rechute, il en est tout différemment de la « semi-lunarite »,

Non seulement pour cette dernière, la douleur est essentiellement variable en cours de maladie, mais encore une amélioration de ses symptômes, paraissant

durable et confirmée, disparaîtra soudain devant une aggravation subite du syndrome.

De même, nous n’envisagerons pas la thérapeutique avec cette même belle confiance que Marchand semble mettre dans le traitement de la « scaphoïdite tarsienne ».

Les stades évolutifs de la malatie traumatique nous obligent à être beaucoup plus circonspects dans le -choix de nos indications thérapeutiques.

Traitement

En effet, les différents degrés d'atteinte du semilunaire et les dépradations causées à l'articulation du poignet par cet état de déchéance osseuse nous obligent à plus d’éclectisme dans le choix du (raitement.

L'immobilisation de plusieurs mois qui paraît être pour la scaphoïdite le traitement de choix, si elle peut être d’une efficacité relative pour le semi-lunaire, ne suffira souvent pas.

Pour nous, il y a lieu d'établir une échelle des lésions du semi-lunaire sur laquelle nous établirons proportionnellement nos indications thérapeutiques en construisant notre plan d'attaque, si possible, selon les dernières hypothèses pathogéniques proposées.

Au semi-lunaire légèrement touché, dont la structure n'est pas assez perturbée pour être considérée comme le test d’une altération trop profonde, irréparable (le cas de Mouchet et Luzoir par exemple), nous appliquerons le traitement préconisé jusqu'ici par les différents auteurs pour ces formes frustes.

Ce traitement est à base de manœuvres physiothérapiques (air chaud, massage, mobilisation).

Nous lui adjoindrons une thérapeutique de l'état

général et antimicrobienne si possible. Existe-t-il un moyen thérapeutique permettant d'utiliser d’une manière plus efficace les données pathogéniques d’Axhausen ?

Nous envisagerons également, à ce stade l’opportunité d’une opothérapie.

A un stade plus avancé, nous pourrons tenter ce que Leriche se propose d'essayer : la sympathectomie.

Nous pouvons légitimement nous étonner, comme cela s’est produit à la Société de Chirurgie, qu’une opération qui se propose d'influencer la vaso-motricité dans le sens d’une vaso-constriction, soit Justement celle dont nous pouvons supposer qu'elle créera une vasodilatation.

Nous sommes allés consulter à ce sujet M. le Professeur Policard. De cette consultation nous avons tiré l’enseignement que voici :

Vaso-motricité, vaso-dilatation, vaso-constriction sont encore mal connues. Leur action et leurs effets sont parfois d'ordre inattendu et contradictoire. Tout est fait pour que l’on ait vaso-dilatation : on obtient vaso-constriction.

Devant une pareille incertitude, et dans l'intérêt du malade, l'intervention sur le système sympathique est légitime et rien ne la contr'indique.

Enfin, en face d'un semi-lunaire mortellement touché, dont la radiographie signe l’acquisition définitive à la dégénérescence et l'orientation vers l’aggravation perpétuelle, devant les dangers que présente cet état de choses pour l'articulation du poignet, nous deviendrons interventionnistes à fond.

rose

Comme MüLLER, qui a obtenu d'excellents résultats, et sous réserve que l’état du semi-lunaire le permette encore, nous enlèverons les parties dégénérées du semilunaire en lui laissant sa gangue osseuse, intacte,

Enfin, suivant l'exemple de GUYE, SONNTAG, FRENKEL, KIENBÔÜCK, DE QUERVAIN, nous extirperons le semi-lunaire en entier, basant sur cette exérèse notre espoir de voir se terminer la progression pathologique inquiétante de cette « semi-lunarite », et laissant au bloc carpien restant et enfin libéré de ce voisinage dangereux, le soin de fournir les frais d’une récupération fonctionnelle partielle de l'articulation du poignet.

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Conclusions

1° L’ostéo-malacie de Kienbôck a conquis, peu à peu, droit de cité dans le domaine pathologique. Elle se dégage après quelques hésitations de l’ensemble des affections du carpe. Méconnue, prise longtemps pour une fracture primitive par tassement, elle se revêt maintenant, forte de l’appui de nombreuses observations, des qualités d’entité pathologique carpienne.

2° Les circonstances étiologiques qui entourent la maladie de Kienbôck, sa symptomatologie, les résultats fournis par son étude radiographique, l’apparentent directement à la « scaphoïdite tarsienne ».

3° Sa pathogénie, de simpliste qu'elle était, se complique depuis l'intervention d'AXHAUSEN, et de l’école lyonnaise en la personne de PoLicaRD et de LERICHE, de considérations nouvelles. Il ressort de ces dernières que la maladie de Kienbôck et la scaphoïdite tarsienne. appartiennent au groupe des ostéites condensantes à étiologie inconnue. Ce groupe doft reconnaître une pathogénie commune que nous choisirons dans les toutes dernières hypothèses mnicis{es émises par les

auteurs susnommiés,

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4° L'anatomie pathologique de la maladie de Kienbôck est grosso modo la même que celle de la scaphoïdite tarsienne. La présence d'éléments cellulaires différents pour l’une et pour l’autre, émigrant au milieu de perturbations osseuses identiques ne nous permet pas, devant la diversité des pathogénies proposées, de conclure à la dualité anatomopathologique de ces deux affections.

. b° Pour des raisons qui nous échappent encore, l’évolution de la maladie de Kienbôck ne comporte pas une issue aussi rassurante que la scaphoïdite tarsienne des jeunes enfants. Notre pronostic doit toujours être réservé.

6° Le diagnostic de la maladie de Kienbôck sera à la fois clinique et radiographique. Mais, nous n'oublierons pas que si pour la scaphoïdite tarsienne, la clinique n’est rien, la radiographie est tout, il en est de même, à un degré moindre, il est vrai, de la maladie de Kienbôück.

7° Nous serons éclectiques dans le choix de nos indications thérapeutiques et opératoires. Nous irons du simple au composé : des bains d'air chaud à l’exérése complète, en passant, suivant le procédé préconisé par POLICARD et LERICHE, par la sympathectomie.

8° L'âge des sujets atteints, l’évolution différente de ces deux maladies, créent, seuls, une limite séparatrice entre la maladie de Kienbôck et la scaphoïdite tarsien- | ne de Kœbhler et Mouchet, Si elles ne sont pas sœurs

jumelles, elles sont pour le moins cousines germaines.

« Ostéo-malacie traumatique », nom sous lequel Kienbôck a lancé sa découverte, nous paraît un terme insuffisant et désuet en face des nouvelles pathogénies.

Nous ne devons pas séparer le nom d’une maladie du nom de l’auteur qui eut le mérite de la caractériser.

Mais nous ne devons, non plus, commettre la témérité de donner à l’état pathologique une dénomination qui préjuge faussement de sa pathogénie. C’est pourquoi il nous a paru logique de créer un lien de parenté définitif entre la scaphoïdite de Kôlher et la malacie de Kienbôck, les alliant toutes deux dans l’esprit du clinicien et de l'étudiant, en la désignant sous le terme générique de

« Semi-lunarite de Kienbôck »

Vu : LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE, LE DOoYEN, NOVE-JOSSERAND.

JEAN LEPINE.

Vu et permis d'imprimer Lyon, le 31 Octobre 1929.