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d’une réaction tuberculinique négative coïncidant avec une tuberculose certaine, bactériologiquement confirmée, et qu'avant d’envoyer en sanatorium des sujets simplement suspects de tuberculose, il convient de s’assurer de la positivité de leurs réactions tuberculiniques.

II — CAS DE MALADES ALLERGIQUES AYANT DEJA SUBI UNE PRIMO-INFECTION TUBER- CULEUSE.

D’après la théorie classique, ces sujets ne sont plus guère sensibles à la contamination tuberculeuse. Les évolutions tuberculeuses qu’ils peuvent présenter sont d’origine endcgène, et effectivement, il existe une énorme différence entre la morbidité tuberculeuse de sujets allergiques et de sujets non allergiques, exposés à une même source de contagion tuberculeuse.

A l’heure actuelle, cependant, à la suite de travaux récents, certains auteurs pensent que ces sujets sont parfois susceptibles de subir de nouvelles contaminations tuberculeuses, créant des lésions de surinfection d’origine exogène.

Voyons rapidement les principaux arguments invoqués en faveur de cette théorie :

1° On admet habituellement que les lésions de primo-infection même calcifiées, continuent à contenir des bacilles tuberculeux vivants jusqu’à la mort du sujet, entretenant ainsi une résistance vis-à-vis des apports extérieurs de bacilles. Or, en réalité, d’après

Ameuille, Saenz et Canetti, les lésions de primo-infection, lorsqu’elles sont calcifiées, ne contiennent plus de bacilles vivants que dans 1/5° des cas environ, au bout de quelques années.

2° Ces mêmes auteurs ont constaté chez des sujets morts d’affections diverses non tuberculeuses, l’existence dans 65 % des cas environ, de petite foyers tuberculeux latents vérifiés seulement à l’autopsie. Ces foyers tuberculeux coïncidaient souvent avec des lésions de primo-infection complètement cicatrisées et stérilisées, ils contenaient fréquemment des bacilles tuberculeux, et leur fréquence a été trouvée augmentant avec l’âge. Pour ces raisons, ces auteurs attribuent ces foyers à des surinfections d’origine exogène, et ils n’éliminent pas la possibilité d’évolution tuberculeuse à partir de ces foyers.

3° On admettait à la suite d'expériences classiques, l'innocuité des surinfections chez l’animal tuberculeux. Ces expériences sont passibles du reproche de réaliser des conditions très différentes de la tuberculose humaine (contamination multi-bacillaire et portes d’entrée différentes de celles de l’infection tuber- ‘culeuse naturelle); Or, d’après des expériences de Bruno Lange, seules des quantités très minimes de bacilles sont capables, dans les conditions normales, de pénétrer dans l’organisme. Employant ensuite ces doses minimes introduites par les voies naturelles, Bruno Lange a réussi chez des moutons ayant subi une primo-infection plusieurs années auparavant, à créer de nouveaux foyers tuberculeux. Ces foyers sont

habituellement restés latents, mais dans quelques cas, ils ont été à l’origine d’une tuberculose évolutive.

D’autres expériences de Bruno Lange ont ensuite montré l’innocuité des surinfections d’origine exogène pour des sujets atteints de tuberculose active.

4° Les statistiques concernant la tuberculose du personnel hospitalier, montrent que la morbidité tuberculeuse du personnel soignant des tuberculeux est double de celle du personnel soignant d’autres malades. Citons simplement la statistique de Pissavy : 88 % au lieu de 3,5 %, et celle de Dornedden : 21 % au lieu de 10 %.

On comprend donc maintenant les réserves sur le diagnostic de primo-infection, que nous avons faites dans le cas cité plus haut (observation n° 3). Ce malade présentait, à l’entrée à Belligneux, une intra-dermo-réaction négative, mais habitait Paris et était âgé de 33 ans. Il semble incertain que, dans ces conditions, il ait pu échapper complètement à l'infection tuberculeuse. Il paraît aussi logique d'admettre que ses lésions de primo-infection s'étaient stérilisées complètement avec disparition de l’allergie. Il aurait ensuite fait en Sanatorium une surinfection d’origine exogène marquée simplement par le virage de sa cutiréaction ; mais il est impossible d’obtenir une certitude à ce sujet.

Ces notions nouvelles offrent un grand intérêt ; cependant, on peut penser qu’elles ne doivent pas conduire à l’abandon de toutes les idées classiques sur l’origine de la tuberculose des adultes, ni engendrer

la phobie de la contamination tuberculeuse entre adultes allergiques.

Dans un cas donné, il est impossible de faire la preuve certaine de la surinfection d’origine exogène, et d'éliminer sûrement une origine endogène. Si la tuberculose du personnel hospitalier est plus fréquente chez les agents soignant des tuberculeux, on ne peut s'empêcher, par contre, de remarquer la résistance habituelle à la tuberculose du personnel non tuberculeux dans les sanatoria. Le Dr Dumarest nous a ainsi cité le cas (auquel nous avons déjà fait allusion au chapitre de la dilatation des bronches) d’un ancien tuberculeux guéri de sa tuberculose depuis vingt ans, et devenu dilaté bronchique, qui, depuis ce temps, assure dans un sanatorium, la désinfection des crachoirs. Cet homme est placé dans les conditions idéales pour une surinfection tuberculeuse d’origine exogène; or, depuis vingt ans, il n’a jamais présenté la moindre manifestation de tuberculose.

On est souvent tenté de rattacher à des surinfections exogènes certaines poussées tuberculeuses graves apparaissant subitement, en sanatorium, chez des malades ne présentant que des lésions tuberculeuses minimes. Mais ce n’est là qu’une impression à laquelle il est toujours impossible de donner des fondements s0olides. Ces poussées sont probablement en réalité, d’origine endogène.

D'autre part, pour ce qui concerne les sujets non tuberculeux, nous constatons qu’à notre connaissance, aucun des malades non tuberculeux, à réactions tuberculiniques positives, qui composent notre statis-

tique, n’a fait ultérieurement de tuberculose, sauf Mme R. M. (kystes aériens du poumon, observation Il). Nous avons discuté l’origine de cette tuberculose et avons cru pouvoir éliminer de façon à peu près certaine, une contamination en sanatorium. Cette poussée tuberculeuse nous a plutôt paru pouvoir être rapprochée de celles, tout aussi mystérieuses dans leur origine, survenant parfois après les lobectomies pour bronchectasies. Parmi les autres malades de notre statistique, certaines avaient pourtant fait des années de séjour en sanatorium. D'ailleurs, nous ne cherchons nullement, ici, à discuter dans toute son ampleur ce problème de la surinfection tuberculeuse d’origine exogène. Nous cherchons simplement à savoir si la mise en observation en milieu sanatorial d’un malade simplement suspect de tuberculose, offre des risques de contamination tuberculeuse.

Il semble que l’on puisse répondre à cette question par la négative et que l’on ait le droit d'envoyer sans crainte ces sujets en sanatorium.

Nous pensons aussi que, une fois ensuite le diagnostic d'affection non tuberculeuse établi, le malade peut être gardé si son affection est susceptible d’être soignée avec avantage en sanatorium, ainsi que le fait s’est passé pour nos deux observations d’abcès du poumon. D’autre part, la cure sanatoriale peut être utile dans d’autres cas à des malades non tuberculeux : aux sujets atteints de dilatation des bronches chez qui la cure en moyenne montagne provoque une baisse très importante de l’expectoration et une reprise très appréciable de l’état général ; le sanatorium

permet aussi de faire bénéficier ces malades de la surveillance médicale et de différentes méthodes com-plémentaires de traitement. Aussi, le Pr Santy considère cette cure comme une excellente préparation aux opérations d’exérèse, fait démontré de façon manifeste par le cas de Mlle Bar... dont on a lu l’observation plus haut. Certes, il serait préférable de ne pas mêler ces sujets aux tuberculeux, cependant leur envoi en sanatorium paraît légitime étant donné le man-que d’Etablissements spécialisés.

I — Nous avons établi la statistique des erreurs de diagnostic observées sur 1.734 observations de malades entrées aux sanatoria d’Angeville et de La Savoie entre 1936 et 1940. Le nombre d’affections non tuberculeuses observées est de 34, soit 1,8 %.

IT. — Plus de la moitié de ce nombre est formé de cas de dilatations bronchiques. Cette affection est très fréquemment observée et forme 0,98 % du nombre total des malades entrées en sanatorium.

III. — Ensuite, par ordre de fréquence décroissante, viennent à égalité les abcès du poumon et les cardiopathies : chacune de ces affections groupe 0,233 % du nombre des malades de notre statistique.

IV. — Le cancer du poumon, et, à un moindre degré, la syphilis pulmonaire sont, quoique assez rares, observés de temps en temps en sanatorium.

V. — Deux affections de connaissance récente : les kystes aériens du poumon et la maladie de Besnier- Bœck-Schaumann peuvent également être rencontrées en sanatorium et doivent être connues des phti-

siologues.

VI. — Nous avons observé un cas de mycose pulmonaire et un cas de spirochétose de Castellani ; mais ces affections semblent très rarement observées.

VII. — On peut également avoir à diagnostiquer diverses affections que nous n’avons pas observées : maladie de Hodgkin, silicose, syndrome de Læffler, etc.

VIII. — Le diagnostic certain de la tuberculose ne peut être fourni que par la mise en évidence du bacille de Koch, qui peut être réalisée, dans la plupart des cas. En son absence, les moyens cliniques et radiolagiques ne permettront qu’une probabilité plus ou moins grande.

IX. — Dans de nombreux cas où le diagnostic est hésitant, on peut utiliser avec profit la mise en observation du malade en sanatorium — mise en observation qui ne semble pas offrir de danger de contamination pour des sujets allergiques.

Vie Vu :

Le Doyen, Le Président de la Thèse, JEAN LEPINE. Pauz SAVY.

Vu et permis d'imprimer :

Lyon, le 29 Mai 1941 | LE RECTEUR, PRÉSIDENT DU CONSEIL DE L'UNIVERSITÉ,