IV. — ÉTUDE CLINIQUE

Les auteurs modernes, Honsell entre autres, n’admettent plus la division, autrefois classique, de l’évolution des Phlegmons de la cavité de Netzius en trois périodes (Guyon et Gérardin) ou en deux périodes (Bouilly).

1) Un stade de troubles généraux et locaux symptomatiques de la lésion causale, vésicale ou intestinale.

2) Un stade de tumeur hypogastrique typique. C’est en effet la règle que dans bien des cas, ce sont les signes de tumeur qui apparaissent les premiers, (hématomes et infiltration d’urine par exemple) et quand ils apparaissent secondairement, il est probable qu’un examen attentif eût pu les faire reconnaître antérieurement.

Nous ne tiendrons pas compte de la division plus anatomo-pathologique que clinique qui divise ces abcëès suivant la nature de leur contenu en:

Phlegmons proprement dits

— stercoraux %

urineux et hématomes infectés.

En réalité, ils évoluent sous deux grands aspects eli-

niques : les abcès aigus, les abcès chroniques, dont la forme ligneuse est un type curieux.

Abcès aigus. — Leur début est souvent brutal,rappelant la symptomatologie du début d’une péritonite: douleur vive, localisée puis diffuse, souvent vomissements, fréquemment troubles intestinaux tels que diarrhée ou constipation, pouls rapide, température élevée, facies altéré. Le malade de M. le D' Lapointe était entré dans le service avec ce diagnostic de péritonite ; pourtant, chez ce malade manquaient, comme on le verra tout à l'heure, des signes essentiels : il n’avait pas vomi, avait rendu des matières et des gaz. Mais ordinairement, le syndrome est presque au complet. Quand l’abcès est secondaire à un hématome,il se passe,même dans les cas d'évolution rapide, quelques heures ou quelques jours entre le moment où se fait la collection sanguine et celui où apparaissent les signes d'infections ; c’est en quelque sorte un « intervalle libre » analogue à celui que l’on observe dans la symptomatologie de perforations intestinales, intervalle libre, qui dans les hématomes prévésicaux comme dans les contusions abdominales peut faire méconnaître au début la gravité de l’affection comme nous allons le voir dans l’observation suivante.

A la période d'état, les signes généraux et les signes fonctionnels locaux s’accentuent encore, surtout si le phlegmon est total et si l'infection est interne : haute température facies plombés avec yeux cernés et excavés, nez pincé, respiration rapide, sueurs profuses mais

peu abondantes, quelquefois albumineuses.

LEE Nous ne dirons rien actuellement des signes physi-

ques, nous réservant d’insister sur leurs caractères es-

sentiels au diagnostic.

Observation (personnelle inédite).

Recueillie dans le service de M. le Dr Lapomre.

Albert As..., mécanicien, âgé de 25 ans; entre le 28 octobre 1909 à l'hôpital Lariboisière, salle Ambroise Paré, dans le service de M. le D' Lapointe, pour de violentes douleurs localisées au bas-ventre, consécutives à un traumatisme du périnée survenu quelques jours avant.

Il raconte l’histoire suivante confirmée par les témoins de l'accident.

Le dimanche 24 octobre, il montait les marches d’un escalier quand il glissa, tomba en arrière de la hauteur de deux marches et vint s’empaler sur l'extrémité mousse d’une grosse cheville en fer, fichée en terre et servant à fixer une tente.

Le choc fut très violent, le pantalon et le caleçon furent déchirés et l'extrémité de la cheville large de 3 à 4 centimètres s’enfonça profondément, de 4 à 5 centimètres, dit le malade, dans le périnée.

La plaie saigna un peu, le blessé put, toutefois, se lever seul. et aller à pied à la consultation de Saint-Antoine, Là, on constata qu’il n’y avait aucune lésion soit du côté du rectum, soit du côté de l’urèthre, on fit un pansement et on le renvoya chez lui. “h

Dans la nuit, vers 2 heures du matin, de violentes coliques

surviennent, surtout au niveau du bas-ventre; on appelle un mé-

È — 65 — decin qui pense à une péritonite, recommande la diète et fait placer une vessie de glace sur le ventre.

Le 25, dans la journée, le malade va à la selle, il continuera, du reste, à y aller les jours suivants, les matières ne sont pas teintées, de sang, elles ne le seront à aucun moment, la plaie périnéale ne saigne plus. |

Le soir, il est pris de frissons intenses accompagnés de sueurs abondantes et il s'aperçoit que son ventre a grossi,

Les douleurs vont en augmentant encore jusqu’au lendemain, jour où le malade se décide à rentrer à l’hôpital.

À son arrivée, la température est à 3905 ; le pouls à 130, petit mais régulier et bien perceptible, Le facies est pâle, les muqueuses sont légèrement décolorées. Les gémissements incessants sont provoqués par la douleur aiguë du ventre. La dou-

leur périnéale est anodine.

Le blessé n’a et n’a jamais eu ni nausées, ni vomissements, n1 de hoquet.

Il rend des gaz par l’anus et ilest allé à la selle ; ses selles sont normales.

Il n’a jamais eu de rétention d’urine et n’a pas aperçu la moindre goutte de sang au méat. Son urine est claire. Toutefois il a de fréquents envies d’uriner, toutes les heures environ, mais ses mictions ne sont pas douloureuses,

Examen physique. — Le ventre présente une vaste saillie médiane ovoide sous-ombilicale, allant de l’ombilic à la symphyse pubienne et donnant absolument l'aspect d’une paroi abdominale soulevée par une vessie distendue au maximum.

La palpation est très douloureuse dans toute la zone tuméfiée, tandis qu’elle est, au contraire, indolore dans tout le reste

du ventre.

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Be La tumeur est résistante, ni fluctuante, ni crépitante, ses li-

mites sont nettes.

Elle est mate, d’une matité qui tranche nettement avec les zones de sonorité épigastriques et latérales qui l’environnent.

Le périnée présente une solution de continuité de la paroi, siégeant à droite et en avant de l’anus, longue de 1 cm. 5 à 2 centimètres, à bords déchiquetés. La sonde pénètre aisément de 5 à 6 centimètres. On voit de plus une ecchymose périnéale, mais sans hématome,

Le toucher rectal permet de noter: l’absence absolue de lésions des tuniques rectales, tout au moins, dans l’étendue que le doigt peut atteindre, |

Combiné au palper abdomioal il permet de sentir la tumeur hypogastrique immédiatement au-dessus de la prostate, refoulant la paroi antérieure du rectum. Cette manœuvre est doujoureuse.

Le cathétérisme de l’urèthre est facile etse fait du premier coup avec une sonde de Nélaton. On retire une petite quantité d’urine claire...

La capacité vésicale est diminuée, l’eau injectée revient liquide et en quantité égale à celle que l’on a introduite dans la vessie. La tuméfaction hypogastrique, ne peut donc être due à la distension de la vessie par une rétention d’urine ou par des caillots.”

L'examen du bassin a porté tout particulièrement sur les tubérosités ischiatiques dont la droite eût pu à la HE être atteinte par la cheville ; la pression n’est pas dune nteton aucun point. Sur la branche ischio-pubienne l'examen le plus attentif n'a pas permis de déceler le moindre symptôme qui put

faire penser à une fracture de ces os.

M. le D' Lapointe mandé d’urgence fit, en présence de cet ensemble de signes, le diagnostic de phlegmon de la cavité de Retzius, consécutif à une plaie périnéale infectée ét décida l’intervention immédiate.

Opéralion. — Anesthésie chloroformique, sans incident.

Incision médiane ombilico-pubienne,

Rien de particulier dans les plans superficiels.

Dès que l’aponévrose antérieure de la gaine des droits est à nu, on remarque que cette gaine bombe fortement en avant, dessinant deux gros fuseaux accolés au niveau de la ligne blanche.

On incise la gaine.

Les muscles ont leurs faisceaux infiltrés, dissociés par des caillots sanguins mêlés d’une mousse rousseâtre, une odeur fétide commence à se dégager. L’épaisseur des deux muscles est augmentée et atteint 4 à 5 centimètres.

On incise le feuillet postérieur.

Un flot'de sérosités sanguinolentes, mêlée de caillots noirs jaillit hors de la ligue d’incision, absolument comme au moment de l'ouverture du péritoine au cours d’une laparotomie pour rupture de grossesse tubaire; les caillots sont, du reste, mêlés de bulles gazeuses qui éclatent et sont extrêmement fétides.

L'opération ayant lieu le soir, d'urgence, on ne peut malheureusement prélever du sang pour les recherches microbologiques ultérieures.

M. Lapointe déblaye rapidement la poche des caillots qu’elle renferme, et ceci fait, voit et exploreune vaste cavitéayant pour limites : en avant, la face postérieure dé la gaine des droits et dela symphyse pubienne ; en arrière, le pécitoine pariétal, très

refoulé, presque en contact avec le promontoire ; en baset à gau-

che, la vessie repoussée toute au fond du pelvis et méconnaissable tout d’abord,le cathétérisme à l’aide d’une sonde métallique et une injection d’eau stérilisée permettent bientôt de la reconnaître ; on la voit,en effet, devenir globuleuse, accuser nettement ses limites, elle est intacte. A droite de la vessie, entre elle et la paroi de l’excavation pelvienne, existe un petit cul-de-sac qui plonge vers le périnée.

Au moment de l'opération rien ne saigne dans cette cavité et rien ne permet de déceler l’origine de cet hématome considérable. :

On place un gros drain et deux mèches allant aussi profondément que possible et sortant par la plaie hypogastrique.

On suture en un plan. |

On dénude alors la plaie périnéale qui apparaît aussitôt plus

profonde que l'examen superficiel avant l’anesthésie ne l’avait

laissé prévoir. Elle remonte très haut et semble bien se continuer par one latéro-prostatique et latéro-vésical avec la poche prévésicale. On y place un drain et l’on termine le pansement,

Suites opératoires. — Le 28 octobre. — La température tombe à 385, le malade se sent mieux. Il n’a pas vomi. ll a reposé. On remarque un léger ictère sans décoloration des matières, les urines sont un peu foncées mais ne donnent pas une réaction de Gmelin bien nette,

Le pansement a peu suinté.

Le 29. — La température descend, On change mèches et drain, L’ictère est devenu net et s’est généralisé, les urines sont brun acajou, non albumineuses, elles donnent la réaction de Gmelin. Toutefois la langue est bonne. Le pouls est à 96°, la tem-

pérature à 37°5 le matin et 38° le soir.