PRO: À

Le 30. — Les sécrétions qui imbibent les mèches sont toujours fétides. Le pansement suinte de moins en moins, la température est à 3795, l’état général est excellent, le malade à faim, l’ictère continue.

Le 1* novembre. — L'état général est bon.On fait une aspiration par l’orifice abdominal ce qui permet de retirer 10 centimètres cubes d’un liquide séro-sanguinolent. La température est revenue à la normale. On purge le malade avec 30 grammes d’huile de ricin. Il a 3 ou 4 selles dans la journée et convient de son amélioration: il se montre toutjoyeux. Malgré les recommandations et les observations de la surveillante il s’agite beaucoup, tourne et retourne sur son lit, demande à manger. Mais, à 9 heures du soir, la surveillante de nüit, faisant sa ronde habituelle, le trouve baignant dans le sang qui avait complètement traversé le pansement au niveau de la plaie, |

L’interne de garde appelé aussitôt le fait rapidement porter sur la table d'opération; dès que le pansement est défait un flot de sang rouge jaillit par l’orifice abdominal. L'interne fait aussitôt sauter les points de suture, éponge, et cherche d’où peuf venir l’hémorragie. Le sang coule en nappe et son abondance empêche de voir quoi que ce soit. Il pratique un tamponnement en masse de la cavité, fait une injection d’adrenaline, une d’ergotine et 500 grammes de sérum gélatiné.

L'hémorragie semble, après cela, cesser, le pouls qui était filiforme devient mieux frappé ; mais le malade a perdu beaucoup de sang, ses muqueuses sont blanches, ses extrémités froides se réchauffent difficilement.

AÀ.11 heures l’hémorragie recommence. M. Gosset, chirur -

gien de garde, arrive, et l'hémorragie venant nettement du

petit bassin, il pense un moment aller lier l’artère hypogastrique ; #

mais il faudraitouvrir le péritoine, à travers cette vaste cavité qui se remplit de sang au fur et à mesure qu’on éponge, cette cavité est, de plus, infectée. Devant l’aléa d’une pareille intervention, il recule et fait appliquer un fort tube de caoutchouc en lienélas-. | tique autour de la taille pour assurer l’hémostase par compression directe de l’aorte contre la colonne vertébrale suivant le procédé indiqué par M. Monbour. A ce moment l’hémorragie semble à nouveau s’arrêter, On fait une autre injection de sérum gélatiné. ;

Au bout d’une heure on déserre progressivement le tube de caoutchouc. . | ; 4

A 2 heures du matin l’hémorragie recommence, on replace au plus vite le lien élastique, on fait de nouvelles injections d'adrenaline, on ouvre à la hâte une veine et l’on pratique une injection intra-veineuse de sérum, on met le malheureux en position déclive, rien ne fait, tous les moyens restent impuissants, le pouls ne se sent plus, le malade anxieux, angoissé, se plaint d’éblouissement et se raidissant dans une dernière convulsion, il meurt à2 h. 1/2 Ÿ

La famille mit malheureusement obstacle à l’autopsie et le cadavre fut dirigé sur la Morgue à fins d’autopsie médico-légale (c'était un accident du travail); nous nous y sommes transportés

mais trop tard.

Cette observation est intéressante à plus d’un titre. Nous avons déjà longuement décrit les particularités de son étiologie. Le mécanisme de la production de cet hématome succédant à une plaie périnéale, sans lésion osseuse ou viscérale semble de prime abord difficile à

concevoir. Voici l'explication qui nous a paru la plus

RE

plausible : la cheville, large de cinq centimètres, beaucoup plus par conséquent que l’orifice anal, remontant obliquement en avant le bord droit de ce dernier arefoulé profondément les tissus, déchiré la peau sur la marge de l’anus, refoulé le rectum et le bulbe de l’urèthe et, déchirant les cloisons aponévrotiques du périnée a glissé sur les parties latérales de ces deux organes et de la prostate. Elle a ainsi produit un décollement des lames latéro-prostatiques, qui contiennent dans leurs réseaux fibreux de grosses veines allant se jeter dans les plexus qui constituent la veine hypogastrique : un hématome s’est constitué. Augmentant progressivement de volume, il s’est créé un chemin sur les endroits les moins résistants : la plaie inférieure creusée de vive force dans des aponévroses tendues séparées de couches musculaires était une voie difficile car les deux lèvres tendaient naturellement à s’accoler, du fait même de leur nature et de leur tension. S

Au contraire, le décollement préventif s'était étendu jusqu'aux parties latérales de la vessie ; le sang n’a trouvé qu’une faible résistance dans le tissu cellulaire de la cavité de Retzius, il s’y est insinué.

Dans notre observation, nous avons insisté longuement sur l’odeur fétide de l’épanchement et sur, la présence de bulles gazeuses mêlées au sang. L’injection était vraisemblablement coli-bacillaire ou due à des anaérobies. Comment s’était faite l’infection ? Directement par lésion intestinale ou rectale? Nous avons vu que le rectum était intact autant du moins que permet de le constater un toucher pratiqué avec attention, de plus,

l'inspection de la cavité après son ouverture n’a montré aucune communication perceptible entre le foyer hémorragique et la portion terminale de l'intestin, enfin, s’il y avait eu plaie rectale, communiquant avec la cavité soit par voie sous-péritonéale (grâce au tissu cellulaire de l’espace pelvi-rectal supérieur) soit par voie transpéritonéale, il est vraisemblable qu’au troisième jour après le traumatisme (date à laquelle le malade fut opéré) on eut constaté une fistule stercorale.

Mais nous avons fait remarquer que si le rectum n’était pas lésé, il était en contact intime avec l’hématome, or on sait que les microbes peuvent passer à travers les parois intestinales quand celles-ci sont compromises dans leur vitalité, sans qu’il y ait solution de continuité ; cette migration microbienne transpariétale s'effectue dans les hernies aussitôt après le stade congestif, eton sait que le liquide des sacs de hernies étranglées est septique et contient du colibacille. C’est très vraisemblablement par cette voie, bien plus que par infection directe, grâce à la plaie périnéale, que l’hématome s’est infecté.

Cliniquement, nous ne relevons aucune particularité. Nous dirons plus loin, à propos de pronostic, des complications et du traitement les points intéressants que nous avons pu relever dans cette curieuse observation.

B. — Abcès chroniques. — Cette variété, plus rare que la précédente, a été étudié par Blot, puis par Jacob de Cordenoy (abcès froids de la paroi abdominale antérieure).

Nous n'insistons pas sur la forme tuberculeuse, le

Poe, CERN

plus souvent secondaire à des affections de voisinage, (adénites, vésiculite et prostatites tuberculeuses, ostéoarthrite symphysaire etc.) la cystite tuberculeuse s’accompagne souvent, comme les cystites chroniques de péricystite avec dégénérescence fibro-lipomateuse du tissu cellulaire périvésical. 7 Depuis quelque dix ans, on a décrit des phlegmons ligneux de la cavité de Retzius caractérisés par une longue évoluiion, l'absence ordinaire de signes fonctionnels, la présence d’une tumeur pariétale bypogastrique, mais surtout par l'aspect dur, lardacé qu'ils présentent à l’incision ; on peut les rapprocher, tant par leur évolution que par leur anatomie pathologique et leur pathogénie des phlegmons ligneux semblables que Reclus

a décrit au niveau du cou.

Pasteau, au Congrès de Médecine de 1900 en a cité

quelques cas, auxquels nous pouvons ajouter les observations de Legueu (communication au Congrès de l’Association française de Chirurgie 1909),de Müller et Desgouttes, Lyon médical, 1907.

Dans ces formes le début est insidieux. Tantôt marqué par les signes de l’affection causale, souvent vieille cysiite, avec douleurs hypogastriques, dysurie, pollakiurie et pyurie, signes généraux d'infection urinaire ; tantôt ne se révélant que par les signes physiques ; tantôt enfin, donnant lieu à une douleur hypogastrique, sourde, continue, avec exacerbaiion passagère. Quelques troubles de la miction, peu nets sauf {a pollakiurie. A ces signes tout locaux s'ajoutent quelquefois, quand le phlegmon est étendu, un peu d’anorexie, d'amaigris-

TA D sement, des modifications de caractère chez les prédisposés pouvant donner. tout le syndrome neurasthéniqué, très souvent une légère élévation thermique vespérale.

A la période d'état, on constate l’existence manifeste

d’une tumeur sous-ombilicale qui a tous les caractères

des tumeurs prévésicales, et c’est parce qu’il a constaté cette induration insolite de la paroi que le malade . vient consulter. Dans des cas plus rares, le phlegmon chronique succède à un abcès aigu non incisé qui au-

rait pu se terminer par résolution, spontanément il

s’est ouvert, fistulisé, le plus souvent à l’ombilic, et c’est pour cette fistule suppurant indéfiniment que le

malade vient consulter.

Observation (inédite).

X... âgé de 30 ans, entre en mai, 1903, à l’'Hôtel-Dieu de Rennes, dans le service du D: Dayot, pour une fistule ombilicale qui coule depuis deux mois. |

Le malade raconte, qu’il y a trois mois, il eut de violentes coliques accompagnées de fièvre. Ces coliques ont duré près d’une semaine et à ce moment-là son ventre était enflé « entrele nom bril et la verge ». Il se traita par des cataplasmes, la douleur s’atténua mais bientôt apparut une rougeur localisée à l’ombilic et une fistule ne tarda pas à se former.

L’interrogatoire de ce malade ne révèle aucun antécédent pa-

thologique.

A l’examen on constate à la partie inférieure de l’ombilic la

présence d’une fistule par laquelle suinte un peu de pus bien lié.

A la palpation on sent que la région sous-ombiliçale est empâtée profondément, on a l’impression de toucher au niveau des droits une tumeur dont les limites sont peu nettes.

Les voies génito-urinaires sont intactes.

Une sonde introduite par l’orifice de la fistule montre que le trajet est oblique en bas et se porte légèrement en arrière,

On opère. La paroi est incisée sur le trajet de la fistule : on tombe alors, au niveau des droits, dans une cavité prévésicale à tissu cellulo-fibreux très épaissi, infiltré, avec cà et là quelques clapiers dont le fond ne dépasse pas la loge.

On draine largement et un mois après le malade sort guéri.

Comment se terminent les phlegmons de la cavité de Ratzius?

La résolution est possible: Villiers et English, l’admettent sans conteste, Bouilly en cite huit cas, Villiers dans sa thèse en rapporte cinq. Féréol, Fallin, Macary ont constaté semblable terminaison; en ce cas les signes s’atténuent peu à peu en même temps que la tuméfaction disparaît.

Assez souvent nous venons de le voir, un phlegmon ligneux succède à une plaie chronique, le plus souvent,

le phlegmon suppure franchement et le pus, si l’abcès n’est pas incisé, tend à sé faire jour spontanément à l’extérieur.

Ordinairement, le diagnostic étant fait avant, l’intervention ne laisse pas au pus le choix de sa route. Mais,

laissé à lui-même, il évolue le plus souvent vers la peau

— 76 — | il s'ouvre alors à l’ombilic ou au-dessus du pubis, ou encore — et ceci est beaucoup plus rare, au périnée — nous ne connaissons qu’un cas de ce genre, celui de

Wyeth déjà cité.

Quelquefois le pus fuse vers l’abdomen, déterminant, | rarement une fistule intestinale, le plus souvent une péritonite localisée ou généralisée : c’est dans ce cas, la mortrapideet presque fatale. Villiers l’a observée 10 fois sur 53 Cas.

-Bouiïlly cite l’ouverture d’un abcès à la fois dans le vagin et à l’ombilic.

L'ouverture dans la vessie est rare: iln’en est guère que trois observations, celle de Trécourt, de Velpeau, et celle de Saint-Blasquez.

Gérardin et Guyon citent une observation ou l’abcès s’est ouvert dans le rectum.

: Pauzat l’a vus’ouvrir dans le cœcum; enfin, Rohmer, Wauneboucq et Trécourt ont vu le pus se vider dans l'intestin grèle.

Citons à titre tout à fait exceptionnel des fusées vers le scrotum, vers l’anneau crural (Duplay).

La mort est une terminaison fréquente des phlegmons prévésicaux: sous la moyenne des observations elle oscille entre 20 et 30 °/.. 15

Elle est due le plus souvent à ces migrations anormales du‘pus, surtout vers le péritoine, dans certains cas à l'intensité de l'infection, exceptionnellement enfin elle peut-être due,comme chez le malade de M.le D’ Lapointe à une hémorragie secondaire par chute d’une escarre

des parois artérielles.