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Avant la période antiseptique les abcès succédant à des laparotomies n'étaient pas rares, aujourd’hui ils le sont davantage et l’aseptie permet de ne plus les craindre. On en a vu toutefois provoqués par un catgut infect et nous regrettons de ne pouvoir publier un cas de ce genre.

On peut rapprocher deces faits, l'infection survenue après une cystotomie, soit que la plaie ait été infectée par l'acte opératoire, soit que la suture vésicale n’ait pas tenu, ou que le drainage n’ait pas été suffisant pour empècher une infiltration d’urine de se produire.

De la même pathogénie relèvent encore les phlegmons consécutifs à une ponction sus-pubienne faite avec un gros trocart et laissant après elle un trajet. Le trajet se fistulise et un phlegmonurineux se déclare. Poncet dans le Zyon médical de 1876 cite deux cas consécutifs à une ponction avec l’appareil de Potain.

Il fait une ponction puis deux autres sur un homme de 73 ans, porteur d’un rétrécissementinfranchissable ; lé malade meurt. A l’autopsie — péritonite — la face antérieure de la vessie adhère à la paroi par une poche purulente. On retrouve les traces ecchymotiques des ponctions.

Le professeur Serre a vu, en 1870, un homme porteur d’un rétrécissement infranchissable à qui l’on fit une ponction avec un gros trocart, et qui mourut. A l’autopsie on trouve le tissu prévésical « gangréné », l’inflammation paraît avoir débuté au niveau de la ponction.

M. le professeur Robin montra, en 1873, à la société

d'anatomie, une pièce provenant d’un malade quiapres

CSG plusieurs ponctions fit un abcès prévésical. On ne retrouva pas la trace des ponctions, mais une péritonite.

Enfin, il nous a été donné d'observer un cas où le traumatisme n’a pas porté sur la paroi abdominale. L'instrument était passé par le périnée et, sans léser aucun organe, était aller atteindre la cavité de Retzius, ou tout au moins s’enétait approché suffisamment pour que le sang, qui s'écoulait des vaisseaux rompus, ait aisément atteint la cavité.

Notre malade était tombé assis sur un piquet de tente qui avait pénétré au-devant de l’anus et un peu à droite. Ce piquet était en fer, n'avait donc pas plié et s’était enfoncé de 4 à 5 centimètres dans les chairs. Le toucher rectal montra que le rectum du moins dans la partie accessible au doigt était intact, il n’y eut du côté des voies urinaires aucun signe de lésions. Le malheureux se leva pour aller se faire soigner à l’hôpital et ce n’est que dans la nuit qu'il souffrit du ventre.

Nous exposons ce cas d’une façon plus complète à notre chapitre consacré à l’étude clinique, mais nous devions dégager ici une pathogénie exceptionnelle. C’est le seul cas dè ce genre que nous connaïssions, c’est du reste, cette rareté qui nous a donné l’idée d'en faire le sujet de notre thèse, malgré le petit nombre de faits

personnels que nous pouvions apporter.

b) Par traumatisme non pénétrant.

Le traumalisme agit alors de deux façons :

1° Soit en déterminant un épanchement d'urine mèê-

lée de sang dans la cavité de Retzius ;

2 Soit en déterminant dans cette mème cavité un hématome qui s'infectera secondairement.

Ce sont des hématomes infectés les abcès qui succèdent à une fracture du bassin n’intéressant pas la vessie. Le pubis, les branches ischio-pubiennes et iléopubiennes ont une substance spongieuse assez épaisse qui saigne facilement ; de plus ces fractures sont souvent esquilleuses, des fragments acérés blessent les gros plexus veineux qui entourent d'une large collerette la vessie et la prostate, plexus de Salomé, de Santorini en avant, plexus latéro-vésicaux sur les côtés. Ces plexus déchirés saignent abondamment et le sang décolle peu à peu les parois antérieures et postérieures de la cavité de Retzius et s’y collecte. Cui- .gnet donne dans le Bulletin médical du Nord, n° 10, 114, 12, 1874, une observation typique de cette variété. C’est le cas d’un adjudant de chasseurs qui était tombé de cheval, à plat ventre sur le sol et qui reçut sur le dos, les reins et les fesses son cheval tombé en faisant un demi-tour. |

On a vu de simples contusions abdominales provoquer de ces hématomes. Au moment de sa chute ou devant l’imminence du traumatisme le malade a contracté ses droits dans un suprême effort, le choc surprend ces muscles en pleine contraciure, condition on ne peut plus favorable à leur rupture. Frasey dans sa thèse sur les fistules vésico-cutanées hypogastriques rapporte un cas de ce genre.

Il s’agit d’un jeune homme, qui, trois ans avant, avait

fait une chute sur le ventre, il avait pu se relever et

marcher. Le lendemain la douleur fut plus vive, elle se localisa au bas-ventre et s’accompagna d’un léger ballonnement hypogastrique. Après une période de calme, un an après, à propos d’un vague malaise général la tumeur hypogastrique augmenta, se mit à suppurer et s’ouvrit à l’ombilic.

Plus exceptionnellement l’hématome est dû à une lésion du col de l'utérus. Jolly en a relevé une observation dans le service du professeur Tarnier.

En voici le résumé :

: Femme de 20 ans, à terme de son troisième enfant, — présentation de l’épaule — tentative de version avant son entrée à la maternité. À son arrivée on trouve audessus du pubis une tumeur volumineuse bien circonscrite et ressemblant à la vessie distendue par l’urine. Elle faisait une saillie nettement limitée et paraissant remplie d’une masse gélatineuse. Tout le monde crut que c'était la vessie bien que le cathétérisme plusieurs fois renouvellé avec une sonde de métal et une sonde en gomme n’amena pas d'urine. La sage-femme, M°° Alliot, essaie sans succès une autre version. Ce n’est que quelques heures plus tard que le professeur pratiqua avec succès cette intervention. ;

La femme meurt trente-six heures après l’accouchement. |

A l’autopsie : péritonite généralisée, grande quantité de sang altéré dans les culs-de-sac péritonéaux.

1° Perforation de l'utérus au-dessous de l’orifice interne du col, s’ouvrant dans le péritoine ;

2° Perforation à la partie antérieure du col, condui-

| eg à

sant dans une vaste cavité sous-péritonéale qui contient

encore quelques caillots de sang noirâtre. — Le foyer

sanguin est situé directement en avant de la ligne

médiane et a repoussé à gauche la vessie, saine d’ail-

leurs.

En bourrant cette cavité de papier, on reproduit assez exactement l'aspect de la tumeur remarquée pendant la vie au-dessus. du pubis et prise pour la vessie.

L’utérus était rétracté, il n’y avait pas de déchirure du vagin.

Dans une autre variété de traumatismes, l’hématome n’est pas pur, le sang y est mêlé à l’urine et celle-ci est souvent en quantité prédominante. Cette variété est constituée par les traumatismes provoquant des ruptures de la vessie, de la prostate et de l’urèthre.

Les déchirures de la vessie peuvent être d’origine externe et produites, par exemple, par une violente contusion abdominale chez un malade à vessie distendue, il y a rupture extra-péritonéale et infiltration urinaire dans l’espace prévésical. Le plus souvent la déchirure vésicale est due à une fracture concomitante du bassin portant ordinairement sur le pubis ou les branches ischio-pubiennes. Bouilly rapporte # ou 5 cas de ce genre dans sa thèse d’agrégation et Jouon dans sa revue générale plus de 80 observations.

Mais la déchirure peut se faire aussi de dedans en dehors. En effet chez les retentionistes avec distention, la vessie atteinte de dégénérescence s’amincit en un point, situé généralement sur la face antérieure, Sous

l'influence de la tension intra-vésicale, elle se rompt

Et

en ce point. Nous citerons, car elle est très typique, l’observation suivante de Lefort.

Le malade, Louis C..., 70 ans, rentre à l’hôpital le 15 août au

soir.

Le dimanche précédent, il a été pris presque subitement, la nuit, d’un impérieux besoin d’uriner, il n’a pu rendre que quelques gouttes de sang. Comme il avait déjà eu des accidents semblables, peu de, temps auparavant, qui s’étaient dissipés spontanément, il est resté sans rien faire jusqu’au mardi 13 avril, Un médecin appelé ce jour-là essaie vainement un cathétérisme. Le malade raconte que du dimanche au jeudi, il n’a pu rendre, à d’assez longs intervalles, qu’un peu de sang.

État général mauvais, facies grippé, teint terreux ; il exhale une forte odeur urineuse. Langue sèche, fuligineuse. Pouls petit et fréquent, température normale. L’abdomen est saillant. La palpation sus-pubienne permet de constater un empâtement très prononcé qui s'étend du pubis à 5 à 6 centimètres audessous de l’'ombilic. Le malade qui a senti lui-même cette dureté prétend qu’elle existait avant le dimanche où sont apparus les accidents. Un peu de liquide sanguinolent s’écoule par la verge. Légère hypertrophie prostatique avec péri-prostatique. Le professeur Lefort pratique lui-même le cathétérisme, la sonde ne ramène qu'un peu d’urine mêlée de sang et des caillots denses, visqueux. Îl paraît évident que la vessie est remplie de sang coagulé provenant d’une hémorragie antérieure à l’entrée à l’hôpital.

Plusieurs cathétérismes sont repétés avec insuccès, la sonde se trouvant toujours obstruée par les caillots, Le malade meurt

avec des accidents urémiques,

(Re Autopsie. — Foyer hémorragique dans la cavité de Retzius, vessie distendue par des caillots ayant le volume d’une tête de fœtus.

Perforation de la partie supérieure de la vessie, large comme une pièce de 1 franc à bords amincis.

On trouve au niveau du bas-fond de la vessie un fongus de

la grosseur d’une petite noix d'aspect sanguinolent et tomenteux, ë 5

C’est encore le cas de ce malade que Cristol observa dans le service de M. Tribes à Nimes. Il s'agit d’un rétréci après deux blennorragies, atteint de rétention d'urine, on le sonde difficilement. Il est pris de phénomènes très solennels: douleur terrible du bas-venire, température élevée, mictions fréquentes et douloureuses, urines purulentes. Il a une seconde crise de rétention, la tumeur augmente, on incise. Il sort du pus, le malade est soulagé ; le pus fuse en tous sens, il se fait jour au périnée, une tumeur apparaît dans les bourses, on l'incise, puis nouveau pertuis au niveau de l’arcade rurale. Le malade guérit.

Le malade de Duylay fit aussi son abcès après une crise de rétention.

C’est bien, semble-t-il, la rétention qui fait traumatisme par l’augmentation brusque de la tension intravésicale, et cela sur une vessie déjà fortement altérée.

Enfin dans le même ordre d'idées, on a vu des vessies se rompre sous un excès de tension à la suite d'une injection trop abondante. C'est toujours le même mécanisme : la vessie rendue fragile par une affection anté-

rieure cède facilement, Voici une observation publiée

pee

par le D' Wyeth dans le New- York Médical Journal, le 19 octobre 1901, qui relève ce même mécanisme.

Il s’agit d’un homme de 31 ans, charpentier qui est soigné pour une cystite tuberculeuse datant de plusieurs mois. Les injections modificatrices habituelles ne donnent aucune amélioration. On décide de lui faire une cystotomie sus-pubienne et pour faciliter l’opération on lui injecte dans la vessie 14 onces (434 gr.) d’eau stérilisée. Au cours de l'injection, le malade pousse un cri, il sent, dit-il, l’eau lui rentrer dans le ventre. Une tumé” faction diffuse, mate, perceptible à la palpation, se perçoit au-dessus du pubis, la vessie vient de se rompre. On opère aussitôt et l’on tombe, après l’incision des droits sur une vessie rompue, contenant encore 120 grammes de liquide, le reste est dans la cavité de Retzius. La rupture siège à la partie antéro-supérieure de la vessie. On draine par le pubis. Les jours suivants la température atteint 40°, en même temps apparaît une infiltration périnéale ‘diffuse ; le phlegmon s’est propagé de la cavité de Retzius au périnée (il a donc suivi une marche inverse de celle que suivit l'hématome chez le malade de notre observation princeps). On incise largement le phlegmon périnéal. Le malade guérit. |

Bien souvent, c’est un calcul ou un corps étranger qui cause ou mieux achève la rupture, car, en réalité ce sont la cystite et la péricystite qui amincissent la paroi vésicale et celle-ci se rompt au niveau d’une ulcération. Tel le malade de Prescott-Hewett qui atteint antérieurement de lithiase vésicale fut pris brusquement

de signes généraux et locaux des phlegmons prévési-

ue

caux et mourut en quelques jours. À l’autopsie, on trouve en avant et au-dessus de la vessie un volumineux abcès situé en partie dans la cavité abdominale où il est limité par des adhérences, en partie dans la paroi vésicale. Un trou de la largeur d’un florin est situé sur la paroi postérieure faisant communiquer l’abcès et la vessie. À travers ce trou on aperçoit un calcul.

Le malade de Caumont est plus intéressant encore car un Calcul bouchait la perforation. C'était un homme de 23 ans, porteur d’un calcul de la vessie, il fit, après qu’on eut exploré cet organe, une cystite intense. Après un travail violent une tumeur hypogastrique apparut, qui suppura et s’ouvrit spontanément à l’intérieur. Le

troisième jour on aperçut le calcul dans la plaie, on

l’enleva et aussitôt l’urine s’écoula par l’ouverture. On plaça une sonde à demeure et le malade guérit sans fistule.

Dans ce dernier cas il est à remarquer que le traumatisme fut double, traumatisme interne du calcul, traumatisme externe du travail violent.

Quant à ce qui concerne les ruptures par corps étrangers de la vessie, nous avons eu connaissance de l’observation d’une jeune malade, M'° R..., qui fut opérée par M. le D' Dayot de Rennes. Cette jeune fille s'était introduit dans la vessie une épingle à cheveux qui avait provoqué une cystite, puis une collection suppurée sus-pubienne avec fistule consécutive.

Les solutions de continuité peuvent siéger encore

sur l’urèthre prostatique ou périnéal et comme pour la

vessie ces ruptures peuvent avoir diverses causes.

D'abord un traumatisme externe, surtout fracture du bassin pour l’urèthre prostatique, déchirure traumatique de la portion membraneuse écrasée contre la symphyse ou sectionnée sur l’arête vive du ligament de Carcassonne. Ce sont là des faits trop connus et nous ne nous y arrêterons pas. Plus rares sont les ruptures ou perforations dues à l’ouverture d’un abcès de la paroi uréthrale ou encore à une uréthrotomie mal conduite.

Un point de pathogénie nous reste à étudier encore : par où et comment se fait l'infection dans ces cas d’épanchement d’urine ou de sang à l’intérieur de la cavité de Relzius.

Nous n’insisterons pas sur la -pathogénie des premiers, celle-ci est bien connue depuis les travaux de Guyon et de ses élèves. Dans les cas d’hématomes, ou bien celui-ci est consécutif à une plaie abdominale ou périnéale comme dans l’une de nos observations, ou bien elle est en communication avec un organe infecté : vagin, utérus.

Si l’hématome est clos, comme ceux des contusions, de la rupture des droits, des fractures du bassin sans plaie vésicale, l’infection ne peut y être apportée que par la voie sanguine. La présence de ce foyer hémorra-

gique crée un lieu de moindre résistance ou mieux un lieu de meilleur terrain. Or les recherches bactériologiques modernes ont montré que le sang de l'individu normal, bien portant, charrie, sans que l’organisme en présente de troubles, des microbes. Ceux-ci sont peu nombreux, il est vrai, ils ne font que passer vite absor-

bés par une phagocytose toujours en éveil; mais que

| FN 4 les hasards de la circulation les apporte au niveau du merveilleux milieu de culture qu'est l’hématome, ils y poussent avec rapidité. Ceci suffit à expliquer de suite les relations, qui, à première vue, semblent si lointaines, entre les hématomes anciens et les phlegmons de la cavité de Retzius.

Les cas en sont, du reste, fréquemment cités de ces malades ayant reçu un traumatisme sus-pubien ou sousombilical, plusieurs mois auparavant, qui en pleine santé voient subitement surgir les signes d'infection. C’est le cas du soldat de Bourienne qui voulant soulever une caisse pesante, ne put la maintenir, il eut la paroi abdominale douloureusement froissée, l’abcès ne se développa que plusieurs mois après.

C’est également celui de la femme enceinte de deux mois qui fit une chute de 6 pieds de haut et n’eut un abcès que six semaines après. Ce cas est relaté par Boyer. :

Bouilly également raconte qu'un jeune homme de 20 ans fit un abcès trois ans après le traumatisme, un autre malade avait fait une chute sur le ventre huit mois avant. Enfin un soidat qui en 1870 avait reçu une balle dans la fesse, balle qui s’était perdue dans le bassin, ne présenta un phlegmon de la cavité de Retzius, que sept ans après.

Marotte cite le cas de cette femme, qui après ses couches fait une pelvi-péritonite, il lui reste une induration de la fosse iliaque ; dix-huit mois après seule-

ment, l’abcès se déclarait.

B. — SANS TRAUMATISMES

L'infection dans les cas de phlegmons de la cavité de Retzius sans traumatisme peut atteindre la loge prévésicale de trois façons différentes :

1° Par continuité; 2° Par voie lymphatique ; 3 Par voie sanguine.