INFECTION DE LA CAVITÉ DE RETZIUS PAR CONTINUITÉ

L’infection gagnant de proche en proche peut venir de toutes les régions et de tous les organes avec lesquels la cavité est en rapport, ce seront donc :

a) La paroi abdominale antérieure ; :

b) Les organes génitaux de l’homme ;

c) Les organes génitaux de la femme ;

d) Les organes urinaires ;

e) Le péritoine et les viscères abdominaux.

a) Paroi abdominale antérieure.

Les points faibles sont nombreux sur la paroi antérieure de la cavité. Tout d’abord l’ombilic, puis la ligne blanche, interstice celluleuse entre le bord interne des deux droits, bien différente de l’épaisse ligne blanche sus-ombilicale, solide, aponévrotique et feutrée ; même

en bas où l’adminiculum lineæ albæ semble la renfor-

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cer la loge prévésicale communique avec le cavum supra-pubicum de Leusser par l'intermédiaire de ces foramina presque constants qui perforent la base du ligament. De plus, elle communique avec la gaine des droits par de nombreux foramina par lesquels se glissent les artérioles et les branches nerveuses. Enfin la gaine elle-même des droits est bien mince, réduite qu'elle est à une simple toile celluleuse, le fascia trans-

versalis.

Aussi voit-on fréquemment toutes les infections de cette paroi antérieure gagner facilement la cavité de Retzius. Les infections ombilicales tiennent une grande place dans ce mode de propagation et les phlegmons de Heurtaux localisés d’après cet auteur à une cavité spéciale, la loge sous-ombilicale, ne seraient en réalité qu’un stade intermédiaire entre le phlegmon total de

la cavité et les infections localisées à l’ombilic.

Chez le nouveau-né on a cité des cas d’abcès total consécutifs à une phlébite de la veine ombilicale et à ce sujet nous résumerons une observation de Budin publiée par Bouilly.

Nouveau-né mort au treizième jour avec des phénomènes convulsifs et une athrepsie rapide.

À l’autopsie :

Incision de la paroi abdominale.

Abcès contenant une cuillerée à dessert de pus, couché entre la face antérieure de la vessie, la paroi abdominale et la face postérieure de la symphyse pubienne —

celle-ci et la vessie sont intactes — aucune trace de

péritonite. Pus crémeux dans la veine ombilicale depuis l’ombilic jusqu’à son entrée dans le foie.

A la paroi abdominale antérieure se rattache la symphyse pubienne. Ses altérations peuvent retentir par propagation sur la cavité de Retzius, témoins les observations de Gordon (Boston Medical and Surgical Journal), une observation parue dans le Bulletin de la société anatomique, le 10 mars 1839, une observation de Pauchet publiée dans la Gazette médicale de Picardie en 1898 où l’abcès était dû à une ostéomyélite du pubis, ainsi que dans le cas que cite Bouilly après Nicaise et celui de Demoulin.

b) Organes génitaux de l’homme.

C’est le plus souvent la périprostatite suppurée qui est en cause dans ces cas-là. M. le professeur Segond dans sa thèse sur les abcès de la prostate en rapporte plusieurs cas.

La prostate, en effet, est située dans la loge périnéale supérieure ou profonde et les parois de la loge prostatique, bien que solides n’offrent pas une résistance absolue à l'infection. En avant cette loge est fermée par le fascia préprostatique, lame celluleuse très mince émanée de l’aponévrose de Henle, qui seul la sépare de la loge préprostatique. Celle-ci peut être elle-même en relation avec la loge prévésicale au niveau de cette zone plus faible située entre les deux ligaments pubo-

vésicaux latéraux et qui n’est plus représentée que par

l’aponévrose pelvienne qui entre ces deux ligaments constitue le ligament pubo-vésical médian. Sur les côtés, la loge prostatique est longée par l’aponévrose du releveur sur laquelle vient, à la limite supérieure, prendre insertion la base du feuillet ombilico-prévésical. Autant de voies que l'infection pourra suivre. Malgré cela, ces phlegmons de la cavité de Retzius, sont une complication rare des abcès de la prostate car dans la majorité des cas ils s’ouvrent, en arrière, dans le rectum et quelquefois dans l’urèthre.

On comprend aisément qu’un abcès qui perfore si aisément le fascia préprostatique, la périprostatide qui s'empare si facilement dela loge préprostatique peuvent avoir rapidement raison du ligament pubo-vésical médian. Cette même lame de l’aponévrose pelvienne détruite, il ne reste aucun obstacle et le phlegmon de la cavité de Retzius s’établit.

C’est le cas de ce malade de Castaneda y Campos en traitemént pour une prostatite tuberculeuse et chezlequel on vit se développer un abcès prévésical qui s’ouvrit à l’ombilie, tandis qu’une autre fusée de pus venait apparaître en bas au niveau de lacuisse. Le phlegmon ouvert à la cuisse communiquait avec l’abcès ouvert à l’ombilic. Ce malade guérit.

L’hypertrophie de la prostate est, elle aussi, une cause assez fréquente des abcès prévésicaux tout comme les rétrécissements de l’urèthre. Mais ils n’agissent qu’indirectement par la distension dela vessie et l’infection consécutive à cet organe.

Reliquet cite un cas où la vésiculite fut le point de

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HA 4 départ de l’abcès et Faucon, le canal déférent à la suite d’une épididymite.

c) Organes génitaux de la femme.

Les périmétrites, les pelvi-péritonites, les phlegmons

du ligament large peuvént se propager à la cavité de

Retzius.

Nous avons vu à notre article anatomie comment le

tissu cellulaire de la cavité communiquait avec le tissu

sous-péritonéal du ligament large ou tout au moinS s’il en est séparé, nous avons dit combien semble faible le point d’adhérence qui ferme les cornes de la cavité.

Aussi des observations sur ce mode de propagation ne sont pas rares et sans nous arrêter aux observations XXVIIL, XXX, XXXI de Bouilly nous pouvons encore citer les huit cas de Rudaux, le cas du professeur Puech et une observation publiée le 12 juillet 1907 par Escat à la société dé chirurgie de Marseille.

Il s’agit d’une femme d’une trentaine d'années qui trente jours après un accouchement prématuré fait un énorme abcès de la cavité de Retzius, les signes sont classiques, tumeur en chapeau de gendarme, etc. Au moment où elle rentre à l’hôpital,elle ne présente plus de, signes de pelvi-péritonite. Incision. Guérison en deux mois.

Toutefois d’après M. Imbert et ses élèves, ces modes de propagation seraient rares pour les abcès post-puer-

puéraux. Il faudrait en rapporter beaucoup au méca-

LPSl nisme de la propagation par la voie lymphatique, à cause du grand nombre d’anastomoses lymphatiques

qui parcourent la région et communiquent avec les ganglions prévésicaux.

d) Organes urinaires.

Ce sont les cystites et les péricystites qu'il faut surtout accuser :cystites blennorragiques,cystites calculeuses, cystites des rétrécissements de l’urèthre,cystites des hypertrophies de la prostate. Divers auteurs se sont occupés de cette question : Labuze dans sa thèse, ainsi que Blot, Liébold, Meignant.

L’hypertrophie de la prostate surtout etles rétrécissements de l’urèthre sont une cause assez fréquente des abcès prévésicaux. Ils n’agissent qu’indirectement par la distention de la vessie et l’infection consécutive de cet organe. La cystite s’installe alors, ulcère fréquemment la paroi vésicale et l’infection gagne ainsi de proche en proche jusqu’à la cavité de Retzius. Nous classerons toutefois le plus grand nombre des cas de rupture de vessie ulcérée parmi les phlegmons par traumatisme sans plaie. Ici, en effet, le traumatisme est interne, le prostatique, le rétréci traînent leur cystite jusqu’au jour où le canal étant fermé, la rétention d’urine s’installe, la pression augmente dans la vessie et celleci s’ouvre au point ulcéré. Ce mode de rupture est, à notre avis,le même que celui que l’on observe chez les malades qui ont reçu une contusion, de l’abdomen, vio-

lente alors que leur vessie était pleine. La cause reste

5e ; la même, l’agent de la rupture est l’augmentation plus ou moins brusque de la pression intra-vésicale. Si nous nous sommes permis cette classification c’est que nous avons remarqué que dans nombre d'observations les accidents ont apparu après une crise de rétention.

Tels sont les cas observés par Pétrequin, dont le malade,un rétréci, meurt après une rétention d'urine ; par Duplay, qui voit un homme de 65 ans renirer à

l'hôpital pour rétention, on le sonde, mais une tumeur hypogastrique apparait, la température monte à ‘39°; après la mort on trouve une perforation en haut et à droite sur la paroi antériéure de la vessie, communiquant avec la cavité de Retzius.

Ce ne sont pas là des cas d'infection par continuité, il y a continuité évidemment, mais comme il y a continuité entre la cavité de Retzius et la cavité d’une artère rompue qui la remplit de son sang. Rentreraient mieux dans ce cadre les cas de cystite avec péricystite que - Meignant a réunis dans sa thèse, c'est là le type de la propagation de proche en proche, couche par couche. Il est permis de se demander toutefois si-l’on ne se trouve pas en présence de cas mixtes se propageant d’abord par la voie lympathique, puis par continuité. Tel le cas de Blot qui cite un rétréci en traitement par la dilatation. Brusquement, un jour, il est pris d’une douleur vive au niveau du bas-ventre, fait une petite hémorragie, puis la tumeur apparaît : on l’incise et il guérit. Tels les deux cas de M. Legueu qui parle de deux vieux blennorragiques, atteints de troubles urinaires qui font

un abcès prévésical et que l’incision large sauve. Ces

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re malades ayant fort heureusement guéri, on ne peut affirmer que la voie lympathique n'ait pas été suivie par l’infection jusqu'aux ganglions que Gérota appelait vesicales anteriores. C’est à ce niveau que le pus s’est constitué, et c’est l’adéno-phlegmon qui a gagné de proche en proche la cavité. :

Très typique, est l'observation du D’ Le Guen que rapporte Cristol, dans laquelle on suit très bien ce malade atteint de cystite depuis un an et demi qui arrive à l'hôpital avec un abcès de la cavité prévésicale ; malgré l'incision, il meurt et l’on trouve à la partie supérieure | ji un pertuis naissant du fond d’une cellule vésicale et ; ayant déterminé l’inflammation de la cavité de Retzius.

Ou encore l'observation prise chez Guyon par | MM. Para et Tuffier de cette malade atteinte d’uréthro- : a vaginite, puis de cystitc et qui meurt enfin d’un abcès ;

prévésical.

e) Le péritoine et les viscères abdominaux.

Toutesles collections suppurées de l'abdomen quelle que soit leur origine, qui tendent à s'ouvrir à la paroi abdominale dans l'intervalle triangulaire limité par les deux artères ombilicales et le pubis, traversent fatalement la cavité de Retzius. C’est par le mécanisme banal de la péritonite adhésive et de la fistulisation secondaire qu’évolue l'affection. Souvent les collections tendant à s'ouvrir à ce point faible qu'est l’ombilic, la fis-

tule est simple sans poche prévésicale ; mais,si la fistule

n’a pas le temps de s'organiser, un abcès prévésical intermédiaire est constitué.

Nous devons citer, comme une rareté, les abcès stercoraux dus à l’étranglement d’une hernie prépéritonéale.

Plus fréquemment, il s’agit de péritonite tuberculeuse soit généralisée, soit localisée au petit bassin surtout chez les femmes (obs. IV, p. 151. Bouilly).

Un mécanisme très discuté est celui des abcès survenant dans la fièvre typhoïde. Il relève dans certains cas de perforations intestinales avec péritonite enkystée. M.le professeur Dieulafoy a récemment soutenu que le plus souvent ces phlegmons étaient dus à une perforation appendiculaire soit typhique, soit paratyphique. Mais d’autres théories ont été soutenues, celle de Labuze qui incrimine la rupture des droits,celle de Léon Imbert, développée dans la thèse de Géraudie qui croit à l’origine lymphatique de ces abcès.

L'appendicite est une cause que l’on signale de plus en plus fréquemment. Le D’ Brun dans les Annales des maladies des organes génito-urinaires en 1877 rapporte un cas intéressant par les révélations apportées par l’autopsie. On trouva, en effet, l’appendice partant du côté externe du cæcum, le contourhant, se dirigeant en avantet en dedans de la ligne médiane et venant se perdre par une extrémité dans la paroi postérieure de l’abcès pariétal. Tout le corps de l’appendice était sain, libre et sans adhérences. Il y avait au fond de l’abcès un diverticule dans lequel passait très bien une sonde cannelée. Imbert reprenant l’observation précitée d'Escat déclare que cet abcès n’est pas d’origine direc-

tement puerpuérale ; pour lui il est d’origine appendiculaire, l'appendicite s’étant installée au cours de l’état puerpuéral. Enfin Arnould, Tuffier, Bérard et Patel ont cité quelques observations personnelles de cette modalité pathogénique.

À voir combien, depuis une vingtaine d’années, ces observations de phlegmons prévésicaux consécutifs à l'appendicite se font de plus en plus nombreuses, on peut penser que bon nombre d'observations antérieures à cette époque relatent, sans s’en douter,des casayant cette pathogénie. Telle, par exemple, celle de Guyon publiée par Dejardin car le malade présentait antérieurement une bonne partie du syndrome de l’appendicite chronique: neurasthénie, troubles gastriques, constipation, douleur abdominale surtout localisée au flanc droit, sourde avec crises aiguës, parfois atroces, crises de coliques violentes, soudaines avec douleur dans la fosse iliaque droite, vomissements. Huit jours après une de ces crises, on lui incisait un abcès prévésical.

Il faut signaler les abcès consécutifs à la tuberculose iléo-cæcale, à l’actinomycose avec Poncet et Bérard, Hinglais, Maratuech dans sa thèse de Lyon 1904 en rapporte plusieurs cas dus à l’actinomycose de la paroi abdominale. Enfin le cas tout récent d’un kyste à ecchinocoques de Basberrini.

Plus rares sont les abcès consécutifs à des néoplasmes intestinaux (Guyon, Michels) et à des vers intestinaux (Boerhave, Willis, Laveran et Sikova.)

Exceptionnellement, enfin, des collections suppurées

du foie, de la rate, du pancréas peuvent s'ouvrir dans

la cavité de Retzius.