IV. — ÉTUDE CLINIQUE

Les auteurs modernes, Honsell entre autres, n’admettent plus la division, autrefois classique, de l’évolution des Phlegmons de la cavité de Netzius en trois périodes (Guyon et Gérardin) ou en deux périodes (Bouilly).

1) Un stade de troubles généraux et locaux symptomatiques de la lésion causale, vésicale ou intestinale.

2) Un stade de tumeur hypogastrique typique. C'est en effet la règle que dans bien des cas, ce sont les signes de tumeur qui apparaissent les premiers, (hématomes et infiltration d’urine par exemple) et quand ils apparaissent secondairement, il est probable qu’un examen attentif eût pu les faire reconnaître antérieurement.

Nous ne tiendrons pas compte dela division plus ana-

tomo-pathologique que clinique qui divise ces abcès suivant la nature de leur contenu en:

Phlegmons proprement dits — stercoraux — urineux

et hématomes infectés.

En réalité, ils évoluent sous deux grands aspects cli-

niques : les abcès aigus, les abcès chroniques, dont la forme ligneuse est un type curieux.

Abcès aigus. — Leur début est souvent brutal,rappelant la symptomatologie du début d’une péritonite: douleur vive, localisée puis diffuse, souvent vomissements, fréquemment troubles intestinaux tels que diarrhée ou constipation, pouls rapide, température élevée, facies altéré. Le malade de M. le D' Lapointe était entré dans le service avec ce diagnostic de péritonite ; pourtant, chez ce malade manquaient, comme on le verra tout à l'heure, des signes essentiels : il n’avait pas vomi, avait rendu des matières et des gaz. Mais ordinairement, le syndrome est presque au complet. Quand l’abcès est secondaire à un hématome, il se passe,même dans les cas d'évolution rapide, quelques heures ou quelques jours entre le moment où se fait la collection sanguine et celui où apparaissent les signes d'infections ; c’est en quelque sorte un «intervalle libre » analogue à celui que l’on observe dans la symptomatologie de perforations intestinales, intervalle libre, qui dans les hémaiomes prévésicaux comme dans les contusions abdominales peut faire méconnaître au début la gravité de l’affection comme nous allons le voir dans l'observation suivante.

A la période d'état, les signes généraux et les signes. fonctionnels locaux s’accentuent encore, surtout si le phlegmon est total et si l'infection est interne : haute température facies plombés avec yeux cernés et excavés, nez pincé,respiration rapide, sueurs profuses mais

peu abondantes, quelquefois albumineuses.

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Nous ne dirons rien actuellement -des signes physiques, nous réservant d’insister sur leurs caractères es-

sentiels au diagnostic.

Observation (personnelle inédite).

Recueillie dans le service de M. le D' Laponre.

Albert As..., mécanicien, âgé de 25 ans; entre le 28 octobre 1909 à l'hôpital Lariboisière, salle Ambroise Paré, dans le service de M. le Dr Lapointe, pour de violentes douleurs localisées au bas-ventre, consécutives à un traumatisme du périnée survenu quelques jours avant.

Il raconte l’histoire suivante confirmée par les témoins de l'accident.

Le dimanche 24 octobre, il montait les marches d’un escalier quand il glissa, tomba en arrière de la hauteur de deux marches et vint s’empaler sur l'extrémité mousse d’une grosse cheville en fer, fichée en terre et servant à fixer une tente. |

Le choc fut très violent, le pantalon et le caleçon furent déchirés et l’extrémité de la cheville large de 3 à 4 centimètres s’enfonça profondément, de 4 à 5 centimètres, dit le malade, dans le périnée.

La plaie saigna un peu, le blessé put, toutefois, se lever seul . et aller à pied à la consultation de Saint-Antoine. Là, on constata qu’il n’y avait aucune lésion soit du côté du rectum, soit du côté de l’urèthre, on fit un pansement et on le renvoya chez lui.

Dans la nuit, vers 2 heures du matin, de violentes coliques

surviennent, surtout au niveau du bas-ventre; on appelle un mé-

00 ee decin qui pense à une péritonite, recommande la diète et fait placer une vessie de glace sur le ventre.

Le 25, dans la journée, le malade va à la selle, il continuera, du reste, à y aller les jours suivants, les matières ne sont pas teintées, de sang, elles ne le seront à aucun moment, la plaie périnéale ne saigne plus.

Le soir, il est pris de frissons intenses accompagnés de sueurs abondantes et il s'aperçoit que son ventre a grossi,

Les douleurs vont en augmentant encore jusqu’au lendemain, jour où le malade se décide à rentrer à l’hôpital,

A son arrivée, la température est à 395 ; le pouls à 130, petit mais régulier et bien perceptible, Le facies est pâle, les muqueuses sont légèrement décolorées. Les gémissements incessants sont provoqués par la douleur aiguë du ventre. La douleur périnéale est anodine.

Le blessé n’a et n’a jamais eu ni nausées, ni vomissements, n1 de hoquet.

Il rend des gaz par l’anus et ilest allé à la selle ; ses selles sont normales.

Il n’a jamais eu de rétention d’urine et n’a pas aperçu la moindre goutte de sang au méat. Son urine est claire, Toutefois il a de fréquents envies d’uriner, toutes les heures environ, mais ses mictions ne sont pas douloureuses,

Examen physique. — Le ventre présente une vaste saillie médiane ovoïde sous-ombilicale, allant de l’ombilic à la symphyse pubienne et donnant absolument l'aspect d’une paroi abdominale soulevée par une vessie distendue au maximum.

La palpation est très douloureuse dans toute la zone tuméfiée, tandis qu’elle est, au contraire, indolore dans tout le reste

du ventre.

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GES La tumeur est résistante, ni fluctuante, ni crépitante, ses li-

mites sont nettes.

Elle est mate, d’une matité qui tranche nettement avec les zones de sonorité épigastriques et latérales qui l'énvironaont.

Le périnée présente une solution de continuité de la paroi, siégeant à droite et en avant de l’anus, longue de 1 cm. 5 à 2 centimètres, à bords déchiquetés. La sonde pénètre aisément de 5 à 6 centimètres. On voit de plus une ecchymose périnéale, mais sans hématome, |

Le toucher rectal permet de noter: l’absence absolue de lésions des tuniques rectales, tout au moins, dans l'étendue que le doigt peut atteindre,

Combiné au palper abdomioal il permet de sentir la tumeur hypogastrique immédiatement au-dessus de la prostate, refoulant la paroi antérieure du rectum. Cette manœuvre est doujoureuse.

Le cathétérisme de l’urèthre est facile etse fait du premier coup avec une sonde de Nélaton. On retire une petite quantité d'urine claire.

La capacité vésicale est diminuée, l’eau injectée revient liquide et en quantité égale à celle que l’on a introduite dans la vessie. La tuméfaction hypogastrique, ne peut donc être due à la distension de la vessie par une rétention d'urine ou par des caillots.

L'examen du bassin a porté tout particulièrement sur les tubérosités ischiatiques dont la droite eût pu à la rigueur être atteinte par la cheville ; la pression n’est pas douloureuse en aucun point. Sur la branche ischio-pubienne l'examen le plus attentif n'a pas permis de déceler le moindre symptôme qui put

faire penser à une fracture de ces os.

M. le D' Lapointe mandé d’urgence fit, en présence de cet ensemble de signes, le diagnostic de phlezmon de la cavité de Retzius, consécutif à une plaie périnéale infectée ét décida l’intervention immédiate.

Opéralion. — Anesthésie chloroformique, sans incident,

Incision médiane ombilico-pubienne.

Rien de particulier dans les plans superficiels.

Dès que l’aponévrose antérieure de la gaine des droits est à nu, on remarque que cette gaine bombe fortement en avant, dessinant deux gros fuseaux accolés au niveau de la ligne blanche.

On incise la gaine.

Les muscles ont leurs faisceaux infiltrés, dissociés par des caillots sanguins mêlés d’une mousse rousseâtre, une odeur fétide commence à se dégager. L'épaisseur des deux muscles est augmentée et atteint 4 à 5 centimètres.

On incise le feuillet postérieur.

Un flot'de sérosités sanguinolentes, mêlée de caillots noirs jaillit hors de laligue d’incision, absolument comme au moment de l'ouverture du péritoine au cours d’une laparotomie pour rupture de grossesse tubaire; les caillots sont, du reste, mêlés de bulles gazeuses qui éclatent et sont extrêmement fétides.

L'opération ayant lieu le soir, d'urgence, on ne peut malheureusement prélever du sang pour les recherches microbologiques ultérieures.

M. Lapointe déblaye rapidement la poche des caillots qu’elle renferme, et ceci fait, voit et exploreune vaste cavitéayant pour limites : en avant, la face postérieure de la gaine des droits et dela symphyse pubienne ; en arrière, le pécitoine pariétal, très

refoulé, presque en contact avec lepromontoire ; en baset à gau-

L'é che, la vessie repoussée toute au fond du pelvis et méconnaissable tout d’abord, le cathétérisme à l’aide d’une sonde métallique et une injection d’eau stérilisée permettent bientôt de la reconnaître ; on la voit,en effet, devenir globuleuse, accuser nettement ses limites, elle est intacte, A droite de la vessie, entre elle et la paroi de l’excavation pelvienne, existe un petit cul-de-sac qui plonge vers le périnée.

Au moment de l'opération rien ne saigne dans cette cavité et rien ne permet de déceler l’origine de cet hématome considérable.

On place un gros drain et deux mèches allant aussi profondément que possible et sortant par la plaie hypogastrique.

On suture en un plan.

On dénude alors la plaie périnéale qui apparaît aussitôt plus profonde que l'examen superficiel avant l’anesthésie ne l'avait laissé prévoir. Elle remonte très haut et semble bien se continuer par décollement latéro-prostatique et latéro-vésical avec la poche prévésicale. On y place un drain et l’on termine le pansement.

Suiles opératoires. — Le 28 octobre. — La température tombe à 389, le malade se sent mieux. Il n’a pas vomi. Il a reposé. On remarque un léger ictère sans décoloration des matières, les urines sont un peu foncées mais ne donnent pas une réaction de Gmelin bien nette.

Le pansement a peu suinté.

Le 29. — La température descend. On change mèches et drain, L’ictère est devenu net et s’est généralisé, les urines sont brun acajou, non albumineuses, elles donnent la réaction de Gmelin. Toutefois la langue est bonne. Le pouls est à 96°, la tem-

pérature à 3705 le matin et 38° le soir.

Sode

Le 30.— Les sécrétions qui imbibent les mèches sont toujours

fétides, Le pansement suinte de moins en moins, la température est à 3705, l’état général est excellent, le malade à faim, l'ictère continue.

. Le 197 novembre. — L'état général est bon.On fait une aspiration par l’orifice abdominal ce qui permet de retirer 10 centimètres cubes d’un liquide séro-sanguinolent. La température est revenue à la normale. On purge le malade avec 30 grammes d'huile de ricin. Il a 3 ou 4 selles dans la journée et convient de son amélioration: il se montre toutjoyeux. Malgré les recommandations et les observations de la surveillante il s’agite beaucoup, tourne et retourne sur son lit, demande à manger.Mais, à 9 heures du soir, la surveillante de nuit, faisant sa ronde habituelle, le trouve baignant dans le sang qui avait complètement traversé le pansement au niveau de la plaie,

L’interne de garde appelé aussitôt le fait rapidement porter sur la table d’opération; dès que le pansement est défait un flot de sang rouge jaillit par l’orifice abdominal. L’interne fait aussitôt sauter les points de suture, éponge, et cherche d’où peut venir l’hémorragie. Le sang coule en nappe et son abondance empêche de voir quoi que ce soit. Il pratique un tamponnement en masse de la cavité, fait une injection d’adrenaline, une d’ergotine et 500 grammes de sérum gélatiné.

L'hémorragie semble, après cela, cesser, le pouls quiétait filiforme devient mieux frappé ; mais le malade a perdu beaucoup de sang, ses muqueuses sont blanches, ses extrémités froides se réchauffent difficilement,

À 11 heures l’hémorragie recommence. M. Gosset, chirur gien de garde, arrive, et l’hémorragie venant nettement du

petit bassin, il pense un moment à aller lier l’artère hypogastrique ;

mais il faudraitouvrir le péritoine, à travers cette vaste cavité qui se remplit de sang au fur et à mesure qu’on éponge, celte cavité est, de plus, infectée. Devant l’aléa d’une pareille intervention, il recule et fait appliquer un fort tube de caoutchouc en lien élastique autour de la taille pour assurer l’hémostase par compression directe de l’aorte contre la colonne vertébrale suivant le procédé indiqué par M. Monbour. À ce moment l’hémorragie semble à nouveau s'arrêter, On fait une autre injection de sérum gélatiné.

Au bout d'une heure on déserre progressivement le tube de caoutchouc.

A 2 heures du matin l’hémorragie recommence, on replace au plus vite le lien élastique, on fait de nouvelles injections d'adrenaline, on ouvre à la hâte une veine et l’on pratique une injection intra-veineuse de sérum, on met le malheureux en position déclive, rien ne fait, tous les moyens restent impuissants, le pouls ne se sent plus, le malade anxieux, angoissé, se plaint d’éblouissement ‘et se raidissant dans une dernière convulsion, il meurt à 2 h. 1/2

La famille mit malheureusement obstacle à l’autopsie et le cadavre fut dirigé sur la Morgue à fins d’autopsie médico-légale (c'était un accident du travail) ; nousnous y sommes transportés

mais trop tard.

Cette observation est intéressante à plus d’un titre, Nous avons déjà longuement décrit les particularités de son étiologie. Le mécanisme de la production de cet hématome succédant à une plaie périnéale, sans lésion osseuse ou viscérale semble de prime abord difficile à

concevoir. Voici l'explication qui nous a paru la plus

plausible : la cheville, large de cinq centimètres, beaucoup plus par conséquent que l’orifice anal, remontant obliquement en avant le bord droit de ce dernier a refoulé profondément les tissus, déchiré la peau sur la marge de l’anus, refoulé le rectum et le bulbe de l’urèthe et, déchirant les cloisons aponévrotiques du périnée a glissé sur les parties latérales de ces deux organes et de la prostate. Elle a ainsi produit un décollement des lames latéro-prostatiques, qui contiennent dans leurs réseaux fibreux de grosses veines allant se jeter dans les plexus qui constituent la veine hypogastrique : un hématome s’est constitué. Augmentant progressivement de volume, il s’est créé un chemin sur les endroits les moins résistants : la plaie inférieure creusée de vive force dans des aponévroses tendues séparées de couches musculaires était une voie difficile car les deux lèvres tendaient naturellement à s’accoler, du fait même de leur nature et de leur tension.

Au contraire, le décollement préventif s'était étendu jusqu'aux parties latérales de la vessie ; le sang n’a trouvé qu’une faible résistance dans le tissu cellulaire de la cavité de Retzius, il s’y est insinué.

Dans notre observation, nous avons insisté longuement sur l’odeur fétide de l’épanchement et sur la présence de bulles gazeuses mêlées au sang. L’injection était vraisemblablement coli-bacillaire ou due à des anaérobies. Comment s’était faite l’infection ? Directement par lésion intestinale ou rectale? Nous avons vu que le rectum était intact autant du moins que permet de le

constater un toucher pratiqué avec attention, de plus,

l'inspection de la cavité après son ouverture n’a montré aucune communication perceptible entre le foyer hémorragique et la portion terminale de l'intestin, enfin, s’il y avait eu plaie rectale, communiquant avec la cavité soit par voie sous-péritonéale (grâce au tissu cellulaire de l’espace pelvi-rectal supérieur) soit par voie transpéritonéale, il est vraisemblable qu’au troisième jour après le traumatisme (date à laquelle le malade fut opéré) on eut constaté une fistule stercorale.

Mais nous avons fait remarquer que si le rectum n’était pas lésé, il était en contact intime avec l’hématome, or on sait que les microbes peuvent passer à travers les parois intestinales quand celles-ci sont compromises dans leur vitalité, sans qu’il y ait solution de continuité ; cette migration microbienne transpariétale s'effectue dans les hernies aussitôt après le stade congestif, eton sait que le liquide des sacs de hernies étranglées est septique et contient du colibacille. C’est très vraisemblablement par cette voie, bien plus que par infection directe, grâce à la plaie périnéale, que l’hématome s’est infecté.

Cliniquement, nous ne relevons aucune particularité. Nous dirons plus loin, à propos de pronostic, des complications et du traitement les points intéressants que nous avons pu relever dans cette curieuse observation.

B. — Abcès chroniques. — Cette variété, plus rare que la précédente, a été étudié par Blot, puis par Jacob de Cordenoy (abcès froids de la paroi abdominale antérieure).

Nous n'insistons pas sur la forme tuberculeuse, le

plus souvent secondaire à des affections de voisinage, (adénites, vésiculite et prostatites tuberculeuses, ostéoarthrite symphysaire etc...) la cystite tuberculeuse s’accompagne souvent, comme les cystites chroniques de péricystite avec dégénérescence fibro-lipomateuse du tissu cellulaire périvésical.

Depuis quelque dix ans, on a décrit des phlegmons ligneux de la cavité de Retzius caractérisés par une longue évolution, l'absence ordinaire de signes fonctionnels, la présence d’une tumeur pariétale hypogastrique, mais surtout par l'aspect dur, lardacé qu'ils présentent à l’incision ; on peut les rapprocher, tant par leur évolution que par leur anatomie pathologique et leur pathogénie des phlegmons ligneux semblables que Reclus a décrit au niveau du cou.

Pasteau, au Congrès de Médecine de 1900 en a cité quelques cas, auxquels nous pouvons ajouter les obser-. vations de Legueu (communication au Congrès de l’Association française de Chirurgie 1909),de Müller et Desgouttes, Lyon médical, 1907.

Dans ces formes le début est insidieux. Tantôt marqué par les signes de l’affection causale, souvent vieille ‘cyslite, avec douleurs hypogastriques, dysurie, pollakiurie et pyurie, signes généraux d'infection urinaire ; tantôt ne se révélant que par les signes physiques ; tantôt enfin, donnant lieu à une douleur hypogastrique, sourde, continue, avec exacerbaiion passagère. Quelques troubles de la miction, peu nets sauf la pollakiurie. A ces signes tout locaux s'ajoutent quelquefois, quand le phlegmon est étendu, un peu d’anorexie, d'amaigris-

tive sement, des modifications de caractère chez les prédisposés pouvant donner tout le syndrome neurasthénique, très souvent une légère élévation thermique vespérale.

A la période d'état, on constate l’existence manifeste d’une tumeur sous-ombilicale qui a tous les caractères des tumeurs prévésicales, et c’est parce qu’il a constaté cette induration insolite de la paroï que le malade vient consulter. Dans des cas plus rares, le phlegmon chronique succède à un abcès aigu non incisé qui aurait pu se terminer par résolution, spontanément il s’est ouvert, fistulisé, le plus souvent à l’ombilic, et c’est pour cette fistule suppurant indéfiniment que le malade vient consulter.

Observation (inédite).

X... âgé de 30 ans, entre en mai, 1903, à l’'Hôtel-Dieu de Rennes, dans le service du Dr Dayot, pour une fistule ombilicale qui coule depuis deux mois.

Le malade raconte, qu’il y a trois mois, il eut de violentes coliques accompagnées de fièvre. Ces coliques ont duré près d’une semaine et à ce moment-là son ventre était enflé « entrele nom bril et la verge ». Il se traita par des.cataplasmes, la douleur s’atténua mais bientôt apparut une rougeur localisée à l’ombilic et une fistule ne tarda pas à se former.

L’interrogatoire de ce malade ne révèle aucun antécédent pathologique.

A l’examen on constate à la partie inférieure de l’ombilie la

0 = présence d’une fistule par laquelle suinte un peu de pus bien lié.

A la palpation on sent que la région sous-ombilicale est empâtée profondément, on a l'impression de toucher au niveau des droits une tumeur dont les limites sont peu nettes.

Les voies génito-urinaires sont intactes,

Une sonde introduite par l’orifice de la fistule montre que le trajet est oblique en bas et se porte légèrement en arrière,

On opère. La paroi est incisée sur le trajet de la fistule : on tombe alors, au niveau des droits, dans une cavité prévésicale à tissu cellulo-fibreux très épaissi, infiltré, avec cà et là quel-

ques clapiers dont le fond ne dépasse pas la loge.

On draine largement et un mois après le malade sort guéri.

Comment se terminent les phlegmons

de la cavité de Ratzius?

La résolution est possible: Villiers et English, l’admettent sans conteste, Bouilly en cite huit cas, Villiers dans sa thèse en rapporte cinq. Féréol, Fallin, Macary ont constaté semblable terminaison; en ce cas les signes s’atténuent peu à peu en même temps que la tuméfaction disparaît.

Assez souvent nous venons de le voir, un phlegmon ligneux succède à une plaie chronique, le plus souvent, le phlegmon suppure franchement et le pus, si l’abcès n’est pas incisé, tend à se faire jour spontanément à l’extérieur.

Ordinairement, le diagnostic étant fait avant, l’intervention ne laisse pas au pus le choix de sa route. Mais,

laissé à lui-même, il évolue le plus souvent vers la peau

Car Re

il s'ouvre alors à l’ombilic ou au-dessus du pubis, ou encore — et ceci est beaucoup plus rare, au périnée — nous ne connaissons qu’un cas de ce genre, celui de Wyeth déjà cité.

Quelquefois le pus fuse vers l'abdomen, déterminant, rarement une fistule intestinale, le plus souvent une péritonite localisée ou généralisée : c’est dans ce cas, la mort rapideet presque fatale. Villiers l’a observée 10 fois sur 53 Cas.

Bouilly cite l’ouverture d’un abcès à la fois dans le vagin et à l’ombilic.

L'ouverture dans la vessie est rare: iln’en est guère que trois observations, celle de Trécourt, de Velpeau, et celle de Saint-Blasquez.

Gérardin et Guyon citent une observation ou l’abcès s’est ouvert dans le rectum.

Pauzat l’a vus’ouvrir dans le cœcum; enfin, Rohmer, Wauneboucq et Trécourt ont vu le pus se vider dans l'intestin grèle.

Citons à titre tout à fait exceptionnel des fusées vers le scrotum, vers l’anneau crural (Duplay).

La mort est une terminaison fréquente des phlegmons prévésicaux : sous la moyenne des observations elle oscille entre 20 et 30 °/..

Elle est due le plus souvent à ces migrations anormales du pus, surtout vers le péritoine, dans certains cas à l'intensité de l'infection, exceptionnellement enfin elle peut-être due, comme chez le malade de M.le D’ Lapointe à une hémorragie secondaire par chute d’une escarre

des parois artérielles.