V. — DIAGNOSTIC CLINIQUE

Suivant que les phlegmons de la cavité prévésicale se manifestent par des signes fonctionnels comme au début des formes aiguës ou par la présence de la tuméfaction hypogastrique, le diagnostic doit se poser d'une façon différente.

Quand les signes fonctionnels prédominent, de deux choses l’une : ou bien l’on sait qu’antérieurement le malade était atteint d’une affection intestinale, génitale ou urinaire, ou bien la maladie a eu un début brutal, soudain, le passé pathologique restant inconnu.

Dans le premier cas, en présence des phénomènes douloureux, de l’état gastrique, de la fièvre on est porté à penser soit à une péritonite si le malade avait une affection intestinale, soit à une infection urineuse ou a une pyélonéphrite ascendante s’il s’agit d’un urinaire. Le malade dont nous rapportons l'observation était arrivé à l’hôpital avec un diagnostic de péritonite basé sur l'intensité de la douleur, sur le siège péri et sous-

ombilicat de cette douleur, sur la rapidité et la peti-

tesse du pouls, sur le facies. Ce diagnostic paraissait doutant plus plausible que la plaie périnéale était profonde, infectée par un objet contondant: qui, s’il n'avait pas atteint l’anus, avait pénétré très près de lui. Il était permis de penser à une déchirure rectale haut située, hors de portée du doigt et ayant intéressé le cul-de-sac vésico-rectal.

Dans tous les cas où la maladie éclate chez une personne en état de santé en apparence satisfaisant, le diagnostic est très difficile. On pourrait passer en revue tous les syndromes douloureux abdominaux, tous peuvent induire en erreur. C’est à une crise appendiculaire, à une péritonite par perforation, parfois à une occlusion intestinale, à une intoxication alimentaire grave, que l’on pense. Chez la femme le champ est encore plus vaste à cause de la fréquence des affections pelviennes, torsion de kystes ovariens ou de poches salpingiennes, pelvipéritonites ou salpingites à forme aiguë. |

C'est l’examen local qui, dans ces cas, peut éclairer, il doit être minutieux et il ne faut jamais manquer de faire un toucher rectal ou vaginal. Ce n’est que par élimination que l’on peut arriver à un diagnostic définitif.

Au stade de tumeur l’erreur semble plus difficile.

Les tumeurs de la cavité de Retzius, ont, en effet, des caractères physiques et et fonctionnels très nets que l’on retrouve presque identiques dans toutes les observations.

A l'inspection l’abdomen est soulevé par une tumé-

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faction médiane, sous-ombilicale, allant du pubis à une hauteur variable, souvent jusqu’à l’ombilie, à sommet arrondi, à bords ovalaires s’inclinant vers les épines illiaques ; tantôt cette limite externe est arrondie donnant absolument l'illusion d’une vessie distendue, tantôt, suivant l’expression de Honsell,elle dessine sur la paroi la silhouette classiqué du chapeau de gendarme.

A la palpation la tumeur est dure, fluctuante ou rénitente, à limite assez nette. En dehors de ces limites on ne constate plus aucun phénomène douloureux, l’abdomen reste souple et élastique. De plus la tuméfaction reste bien pariétale, immobile, mais sous-musculaire ainsi qu’on peut le constater en faisant contracter les droits. Il est à noter toutefois que cette dernière recherche est rendue difficile par les douleurs qu’elle détermine.

A la percussion on note une zone mate à sommet convexe en haut qui contraste avec la conservation de la sonorité dans les flancs et à l’épigastre.

Si l’on fait le toucher rectal ou vaginal combiné au palper on localise encore mieux la tumeur.

Enfin par le cathétérisme on constate que la vessie contient peu d'urine, que celle-ci est claire. On fait alors une injection d’eau stérilisée et l’on voit que :

1° La capacité vésicale est diminuée.

2 La tumeur reste stable.

3° Le liquide que l’on évacue après cela, s’écoule intact, clair et en quantité égale à celui qu’on a injecté.

On note, de plus, que les mictions sont fréquentes

c’est le seul signe urinaire pathologique que l’on puisse constater.

Cet ensemble'de symptômes permet d'éliminer d’emblée toute une série d’affections, mais certaines peuvent toutefois induire en erreur.

Quelques formes de péritonite enkystées d'origines diverses, ne sont différenciées que par l’histoire de la maladie et l’atypie des signes physiques.

Velpeau, Waren Green, ont vu ouvrir une vessie diverticulaire pour un abcès prévésical.Budin et d’autres auteurs ont vu le syndrome des tumeurs que nous étudions absolument réalisé par des vessies divisées en deux chambres distinctes par une bride fibreuse ou un fibrome.

Une pericystite scléreuse peut immobiliser la vessie en une position semblable à celle des phlegmons prévésicaux. Dans ce cas l'épreuve ducathétérisme ne donne plus aucun résultat toutefois si la vessie était normale l'injection qui suit le cathélérisme évacuateur devrait revenir normale, tandis que si la vessie est une vessie scléreuse et distendue elle revient mélangée à une forte quantité d’urine.Ceci est facile à déceler soit par la couleur du liquide soit par la recherche de sa densité ou encore en utilisant la méthode conseillée pour les épanchements pleuraux, et pour celà injecter un liquide coloré avec du bleu de méthylène par exemple.

Quand la vessie est distendue par des caillots accumulés à sa partie supérieure et laissant, en bas, un es-

pace suffisant pour le passage de l’urine, en peut dé-

celer la présence de ces caïllots, d’abord par les commémoratifs, le malade a eu une hématurie,puis, par un lavage avec une solution faible et tiède de sulfate de soude comme l’a préconisé Lefort. Ainsi les caillots se dissocient peu à peu et la tumeur disparaît.

Le diagnostic avec certaines formes d’hématocèle par rupture de grossesse tubaire serait très difficile surtout dans les formes chimiques si l’on avait à sa disposition le toucher vaginal. La forme de la matité au cœur (Siredey}), l’empâtement des culs-de-sac vaginaux et l’immobilité de l’utérus qui semble figé dans de la cire permettent de déceler l’hematocèle.

Enfin.il ne faut pas prendre un abcès rétrovésical pour un abcès prévésical. C’étaient, d’après l’ancienne conception anatomique, des abcès de la cavité de Retzius telle que cet auteur l'avait décrite. La symptomatologie est la mème et c’est pour un abcès prévésical que les malades de R. Picqué (Société de Chirurgie, 23 avril 1907) et de Nicolich (Annales des maladies des organes genitourinaires, 1905) farent opérés. La thérapeutique étant la même, le diagnostic n’aguère qu'un intérêt théorique.

Enfin, dans les cas où l’abcès paraît primitif, il faudra rechercher soigneusement la cause dans tous les organes adjacents. C’est probablement parce que cette recherche méthodique n’a pas été faite que les anciens auteurs ont décrit tant de cas idiopathiques. Cette recherche étiologique a un gros intérêt pratique car elle permettra ultérieurement, après guérison du phlegmon, de traiter la cause initiale, cystite, rétrécissement, prostatite, etc.

Marty SES