II. — LES CRITÈRES DE GUÉRISON ANATOMIQUE ET CLINIQUE

Quelle est l’action du pneumothorax dans la guérison anatomique? Nous savons, d’après les travaux de M. J. ROLLAND, que le collapsus ne détermine pas de processus fibreux dans le parenchyme sain. L’opinion d’un maître particulièrement éminent, M. E. RIST, consacre ses idées : « Les recherches anatomi- «ques de J. Rolland portant sur un grand nombre « d’autopsies ont clairement démontré que le collapsus «ne détermine pas de sclérose dans les parties saines « du poumon et ne peut donc être considéré comme € l’agent direct de la cicatrisation dans les parties ma- « lades. Jusqu'à plus ample informé, la simple expli- « cation mécanique paraît de beaucoup la plus satis- (« faisante. Les mouvements physiologiques du pou- € mon, & l’interminable conflit » dont parlait Carson, «entre l’élasticité de l’organe qui tend à le réduire à « son volume fœtal et l’action des muscles inspiratoires «€ qui tend à le dilater à l’extrême sont, on le comprend ( sans peine, des obstacles permanents à tout processus «de cicatrisation. Le collapsus détend et immobilise

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le poumon ; il lève ses obstacles mécaniques. S'il «existe une tendance à la guérison spontanée, il lui (€ laisse libre jeu. C’est une vérité d’expérience qu’une «€ tuberculose du genou ou de la hanche ne peut guérir «que si l’on immobilise la jointure malade. Un pneu- « mothorax efficace fait à peu près pour le poumon ( tuberculeux ce qu’un appareil plâtré soigneusement « posé, fait pour un genou atteint de tumeur blanche. & On peut donc considérer l’action du pneumothorax & comme essentiellement négative. Le pneumothorax « supprime l’obstacle le plus redoutable à la guérison « spontanée ; il ne crée rien de nouveau. IT n’exerce « aucune influence spécifique sur la virulence ou la & vitalité du bacille tuberculeux. La quérison propre- « ment dite est due à un processus d’immunité acquise « dont la nature exacte est encore extrêmement obs « cure. Il n’est pas prudent de confondre ce processus « avec l’action mécanique du pneumothorax. »

Le pneumothorax joue donc un rôle passif en supprimant (l’interminable conflit », mais c’est au terrain à faire le reste. Cette notion si ancienne et si mal connue nous paraît être essentielle. Il y à des tuberculeux qui guérissent spontanément, d’autres qui ne le peuvent. Nous ne pouvons faire, de façon absolue, un diagnostic de terrain même si nous pensons avoir modifié favorablement ce dernier par une longue cure de repos. Aussi devons-nous faire confiance aussi longtemps que possible au pneumothorax qui, par son action locale arrête l’évolution et permet ainsi, même aux terrains défavorables, de vivre avec une guérison

apparente.

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Nous savons, en effet (Rolland, Lindblôm), que dans des poumons collabés, il se forme, à côté du travail sclérogène, des nodules jeunes témoins de l’activité latente des foyers.

Comment donc préjuger de l’effet de ce & processus d’immunité acquise », dont la nature nous échappe ; comment, en présence d’un pneumothorax ayant fait apparemment son œuvre, nous rendre compte de la présence ou de l’absence d’un foyer en puissance d’activité ?

Les précautions à prendre au moment du relâchement du pneumothorax ne nous paraissent pas constituer une garantie suffisante. Nous avons trop vu d'images thoraciques redevenues normales, montrant plus tard les mêmes lésions qu’autrefois.

Voyons d’ailleurs en quoi consistent ces précautions et quels sont les critères de guérison clinique.

La durée utile du pneumothorax artificiel est essentiellement variable. Des règles générales de conduite ont été énoncées dont nous allons parler plus loin, mais là comme toujours en médecine, et surtout en tuberculose pulmonaire, on est obligé de considérer chaque cas particulier. Tout tuberculeux présente en quelque sorte une forme qui lui est propre, son avenir, comme on l’a dit si justement, se lit dans son passé, et l’on peut faire des cadres élargis dans lesquels on considérera les antécédents, l’évolution antérieure, les maladies intercurrentes, la psychologie du malade, le surmenage, ete., etc... Néanmoins, on devra toujours, en présence de cette maladie si polymorphe, si capricieuse dans son évolution, compter avec l’imprévisible.

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Nous nous permettrons de citer les phrases suivantes extraites d’un article de MM. le Professeur L. BER- NARD, BARON, TRIBOULET et VALTIS (Presse Médicale).

(II n’existe à l’heure actuelle aucun critérium per: «mettant d’estimer que l’œuvre de guérison dans «le poumon collabé, est achevée et d’être sûr que la (« cicatrisation est assez solidement accomplie pour que « l’organe puisse, sans dommage, reprendre sa situation et ses fonctions physiologiques... Tantôt un pneumothorax de quelques mois ou dépassant à « peine une année peut suffire à la cicatrisation com- « plète et durable de lésions pulmonaires ; tantôt, au « contraire, un collapsus d’une durée dépassant les & limites convenues, se révèle insuffisant à produire « la guérison... »

Et les auteurs concluent en recommandant un très grand éclectisme et en formulant des règles générales dont la principale est qu’il faut avant tout tenir compte de la forme évolutive des lésions pour lesquelles le pneumothorax à été créé, de leur âge et de leur étendue. C’est ainsi que les pneumothorax créés par mesure de sécurité dans des cas de poussées pneumoniques tuberculeuses spontanément curables le plus souvent, pourront être abandonnés assez précocément. Par contre, l’immense majorité des pneumothorax faits pour des lésions ulcéreuses ou ulcérées exigera un entretien très long.

On peut ainsi présenter des cadres généraux dans lesquels entrent à considérer :

1. — La forme antérieure ayant provoqué la création du pneumothorax.

a) Poussée pneumonique.

b) Ulcération pneumonique.

âge nombre dimension (évidements)

c) Forme nodulaire étendue.