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3° Des formes médicales, quand elles sont consécutives à une angine, une rhino-pharyngite, une otite. Elles peuvent venir compliquer d’autres maladies infectieuses, telle que la rubéolé comme nous l’avons vu dans une de nos observations. La porte d’entrée peut rester douteuse ou passer inaperçue ; ainsi que dans lobservation de la petite malade de Trousseau. Il semble que l'infection ait débuté comme une affection pleuro-pulmonaire aiguë banale, ce qui rappelle jusqu’à un certain point, Îles localisations pulmonaires primitives que l’on observait au cours de l’épidémie de grippe de 1918. ASS

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SYMPTOMATOLOGIE

Nous ferons de même une étude analytique des symptômes, de façon à voir si ces formes de streptococcémie présentent des particularités cliniques. Et nous verrons si celles-ci permettent de faire soupçonner une: évolution vers la guérison.

Le début est variable.

Tantôt brusque, marqué par un grand frisson et une élévation de la température à 39° au 4o°: Dans certains cas, ces phénomènes ont pu être précédés pendant plusieurs jours de manifestations prémonitoires, telles que malaises, courbature, céphalée, inappétence, état subfébrile.

Tantôt progressif, marqué par de petits frissons répétés avec élévation progressive de la température.

Tantôt enfin, il est insidieux, l'affection revêtant d'emblée une allure subaiguë.

Mais quel que soit le mode de début, la maladie arrive généralement en quelques jours à sa période d'état.

La fièvre est constante, c’est un des symptômes cardinaux de ces infections. Elle peut revêtir des types

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différents, mais son caractère est d’être irrégulière.

La forme la plus fréquemment rencontrée dans les cas moyens présente de grands accès à type palustre, avec des écarts de plusieurs degrés qui la font passer dans la même journée de 37° à 39°, 4o° ou plus. Ces accès peuvent se répéter à intervalles réguliers et même plusieurs fois par jour. Ils sont annoncés par un frisson violent qui peut durer de quelques minutes, à une heure ou plus. Ils s’accompagnent parfois de collapsus.

Ils sont suivis de sueurs profuses qui épuisent le malade. La céphalée s’exaspère généralement à l’approche des accès. Dans leur intervalle, la température ne retombe pas à la normale. Cette courbe thermique irrégulière peut aussi ne pas être entrecoupée de ces grandes oscillations fébriles ou seulement d’une façon passagère.

Prise toutes les 3 heures, elle peut se présenter sous 2 types : 1° Un type septicémique à marche ascendante ou descendante progressive ; la température montant ou diminuant de 1° à chaque prise pour passer de 37° environ à 40° environ ou inversement.

C’est le cas des observations n° I et n° VIII.

2° Un type pyohemique dont Pallure essentiellement irrégulière d’un moment à l’autre présente des clochers de hauteur variable suivant les heures auxquelles elle est prise.

Enfin, plus rarement la courbe fébrile peut être régulière et rappeler celle de la fièvre typhoïde.

À l’approche de certaines localisations, on assiste généralement à une recrudescence des oscillations,

alors que dans l’intervalle, elles tendent à diminuer d'amplitude. Ces variations donnent ainsi à la courbe une allure générale ondulante. (Obs. I, IH, VIIL

L’anémie est un symptôme constant.

Elle se traduit par de la pâleur des téguments, des conjonctives. Par son intensité, au cours de certaines formes prolongées, elle peut rappeler l’anémie pernicieuse.

Elle peut être due en partie aux hémorragies, quand ces infections surviennent chez des blessés ou à la suite d'accouchement ou d’avortement, mais elle est due surtout au pouvoir hémolysant du streptocoque.

Le nombre des globules rouges peut tomber très bas, à 1.350.000 comme dans l’obs. V. En même temps, on peut constater une hyperleucocytose 31.000 (obs. V) une diminution de la résistance globulaire (obs. V).

L'état general est presque toujours très atteint et souvent d'emblée.

L'aspect est celui d’un grand infecté avec facies terreux ou plombé. |

L’asthénie, la courbature sont accusées. La céphalée est fréquente et s’exagère au moment des accès. Les vertiges, l’agitation, l’insomnie,le délire, peuvent se présenter.

On peut rencontrer un aspect Lyphoïde avec stupeur, prostration, somnolence jusqu’au subcoma (obs. XI).

Les lèvres sont sèches, la langue saburrale. La respipiration rapide, souvent dyspnéique, même en l'absence de toute complication pulmonaire. Le pouls est rapide,

hypotendu, parfois arythmique. Il est généralement en rapport avec la température et ilest à noter que même dans les formes typhoïdes, il reste en rapport avec elle. Le foie peut être augmenté de volume. La rate également, mais ce n’est pas un signe d’une valeur, aussi grande que dans les scepticémies éberthiennes par exemple.

Les urines sont fréquemment diminuées de quantité, légèrement albumineuses et renferment souvent de l’urobiline.

La diarrhée est assez fréquente dans les formes un

peu sérieuses. |

Parmi ces observations, certaines septicémies sont restées pures, alors que d’autres ont présenté des localisalions secondaires. Ce fait est assez fréquent et parmi ces métastases certaines sont assez caractéristiques des streptococcémies.

Dans certains cas, elles constituent même de véritables complications.

Les localisations cardiaques doivent retenir particulièrement notre altention. Nous savons le caractère de gravité de l’endocardite au cours de ces états infectieux.

Considérée à juste titre comme la plus redoutable des complications qui puissent survenir au cours d’une streptococcémie, elle équivaut à un arrêt de mort.

Nous avons pu cependant en réunir deux cas qui ont évolué favorablement.

Dans l'observation III « septicémie streptococcique post-rubéolique », l’endocardite n’est pas douteuse, elle s’est accompagnée de plusieurs localisations métasta-

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tiques dont un infarctus pulmonaire et des abcès souscutanés. Elle évolua cependant vers la guérison, ne laissant comme séquelle qu’une insuffisance mitrale. L’hémoculture avait donné à deux reprises un streptocoque hémolytique.

Dans lobs. VIIT « Septicémie streptococcique d’origine utérine », l’endocardite est moins nette. Il semble cependant, en raison de la variabilité du souffle, et en raison des deux localisations articulaires métastatiques, que l’on soit aussi en présence de cette redoutable complication.

Nous retiendrons donc que, même compliquée d’endocardite, une streptococcémie peut donner l’heureuse surprise d’une évolution favorable.

La péricardite peut également se rencontrer, soit isolée comme dans lobservation I, soit associée à l’endocardite comme dans l’observation III. Elle s’est présentée sous une forme sèche et sous une forme à épanchement à tendance hémorragique (obs. I).

Les localisations veineuses sont assez fréquentes. Nous n’insisterons pas. On sait qu’elles se rencontrent surtout au cours des septicémies d’origine utérine et avec une prédilection pour les membres inférieurs.

Nous attirerons seulement l’attention sur l’obs. I,dans laquelle,à la suite d’une streplococcémie d’origiue otitique, sont apparues au milieu d’un état fébrile irrégulier avec grand frissons intermittents, des phlébites du membre inférieur gauche et du membre supérieur droit.

Les localisations articulaires se manifestent, soit sous forme de simples arthralgies, soit, plus souvent, sous

formes d’arthrites n’aboutissant pas à la suppuration (obs. IT, IV) ou guérissant après une ou plusieurs ponctions ; soit enfin sous forme d’arthrites purulentes (obs. VI, VII) nécessitant une arthrotomie.

Les localisations pleuro-pulmonaires se rencontrent également dans nos observations. Mais dans la bibliographie on pourra retrouver de nombreuses localisations au cours de streptococcémies à évolution favora: ble. Ces cas se rencontrent avec une plus grande fréquence chez l’enfant.

L'observation I montre une pleurésie sèche à droite ; une localisation pleuro-pulmonaire à gauche, qui évolua vers la suppuration et fut évacuée en partie par vomique, en partie par ponction. À rapprocher de cette observation, le cas que M. le P' Lemierre cite dans le Journal médical français : les infections sanguines, avril 1925, page 131. Il s’agit d’un grand abcès du poumon qu'il a vu évoluer et guérir au cours d’une streptococcémie d’origine inconnue.

Les manifestations hépatiques sont assez rares et constituent généralement un facteur de gravité.

L’atteinte légère ‘du foie est constante au cours d’une septicémie de gravité moyenne. Elle se traduit par un peu d’auginentation du volume de l’organe, un peu de subictère et la présence d’urobiline dans les urines. C’est le fait de toute pyrexie un peu prolongée.

Dans l'observation V, « Ictère grave streptococcique », nous ne reliendrons pas le terme d’ictère grave, puisque l’évolution ne s’est pas faite vers la mort, mais seulement d’ictère hémolytique.

Nous ne savons pas quelle a été la part de l'atteinte hépatique.

L’Obs. XVI montre un ictère catarrhal d’origine streptococcique.

Les manifestations rénales. — L’oligurie est fréquente, avec albuminurie et urobilinurie. On peutavoir de véritables néphrites avec hématuries, cylindrurie.

Les manifestatious cutanées se présentent sous forme d’abcès (Obs. IIT) qui peuvent se présenter sous un aspect à peine chaud, rappelant ceux de la maladie d’Osler. On peut voir des placards érysipèlateux, des bulles rem- plies de sérosité louche (Obs. VIT). <

Les localisations secondaires au cours des streptococcémies curables offrent donc un aspect aussi varié que dans les streptococcémies mortelles.