OBSERVATIONS

Première Observation

(Due à l'obligeance de mon ami Jeanbrau).

Ostéomyélite récidivante du tibia droit, — 43 ans d'intervalle entre le premier accès et la lésion actuelle.

Marius R..., cultivateur, 57 ans, entré le 3 mai 1899, dans le service de M. le Professeur Forgue, (salle Delpech, n° 9).

Antécidents héréditaires. — Sans intérêt:

Antécidents personnels. — À 11 ans, ce malade eut une sup-

puration abondante au niveau de la partie inférieure des deux

Jambes, surtout de la jambe droite. Pendant trois ans un trajet fistuleux persista, par lequel du pus s’écoulait d’une facon presque continue. La guérison survint spontanément, sans déformation trop apparente. Le malade n'aurait jamais présenté de claudication ; il ne se souvient pas des symptômes au milieu desquels évoluèrent. ces collections purulentes. Il s’agit presque certainement d'un double foyer d'ostéomyélite aiguë de l'adolescence, ayant guéri après élimination de séquestres. Bonne santé habituelle. Jamais d'affection pulmonaire; pas de

rhumatisme, ni de syphilis.

Maladie actuelle. — Le 15 mars 1899, c'est-à-dire quarantetrois ans après la guérison de son ostéomyélite, Marius R... à éprouvé subitement, et sans cause apparente (ni {raumatisme, nl froid, ni grippe, ni rhuœatisme), une vive douleur à la partie inférieure de la jambe droite, locaiisée au tihia. Cette douleur devint bientôt continue, avec des exacerbalions lrès vives pen-

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dant la marche. Le cou-de-pied et la partie inférieure de la jambe se tuméfièrent bientôt et la claudication devint trés-accentuée ; la palpation, même légere, était atrocement douloureuse.

Vers le commencement d'avril, les douleurs ayant les mêmes caractères, se montrent dans la jambe gauche, au niveau du point symétrique de l’ancien foyer. É

Enfin, à la face externe de la cuisse droite, à la suite d’une lymphangite ascendante, il s’est formé un petit abcès qui s'est ouvert spontanément et a laissé une pelite fistule suppurante.

A l'examen, ce malade parait bien constitué ; il est vigoureux : l'état général est bon.

Une tuméfaction inégale siège au tiers inférieur des deux jambes, beaucoup plus marquée à la face interne du bia droit, où l'on voit des cicatrices anciennes, déprimées, qui affirment l'existence de trajets fistuleux guéris depuis longtemps. À gauche, la tuméfaction est beaucoup moins marquée.

A la palpation, on reconnait que le tibia droit est augmenté de volume et recouvert d'ostéophytes peu saillants. Le contact le plus léger est excessivement pénible pour le malade ; l’effleurement des couvertures lui fail pousser des cris.

I n'y a pas de fluctuation et la peau est saine.

L'atrophie des muscles des mollets est très marquée. Polyadénite inguinale des deux côtés.

Le diagnostic d’ostéomyélite récidivante est porté.

Opération.— Le 20 mai 1899, on endort le malade à l’éther; on prépare le champ opératoire sous l’anesthésie : les lésions sont si sensibles, que le malade, pourtant en résolution quasi complète, pousse des hurlements quand on palpe son tibia droit.

Incision verticale sur la face interne du tibia droit, au niveau du tiers inférieur. Décollement du périoste avec le détache-tendons. A l’aide de la scie circulaire du polytriteur, M. le Professeur Forgue fait sauter un panneau osseux rectangulaire, Ce

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SU | volet, de 3 centimètres de haut, sur 2 centimètres de large, une fois enlevé, du pus jaunâtre, bien lié, apparaît immédiatement, remplissant une cavité dont les parois sont ramollies par de l'ostéite raréfiante: elle est grande comme une petite noix. On désinfecte cette cavité à l'aide de chlorure de zinc au 1/10, et on la remplit de cire à cacheter, qui tobe fondue goutte à goutte. On lamponne à la gaze iodoformée ; quelques points au crin de Florence ferment la partie supérieure de la plaie. Pansement occlusif et compressif. Immobilisation dans une attelle de Bæckel. On curette la fistule de la cuisse, qui est sous-culanée. Au microscope, on a trouvé le staphylocoque doré.

Suites opératoires. — Les douleurs diminuent immédiatement après. Le soir, Temp. 37°8 ; les jours suivants, la température revient à la normale. On fait le premier pansement le 30 mai: écoulement assez abondant de pus ; la cire s’est en partie éliminée, la palpation est à peine douloureuse. Pansement humide, qui est renouvelé tous les trois jours.

Le malade, qui n'est plus tourmenté par ses douleurs continues, à recouvré l'appétit et le sommeil. Aujourd'hui, il est en voie de guérison.

Le 29 juin, la plaie se ferme lentement. Très peu de pus. Pas de douleur. Bon appétit. Etat général excellent. Pas la moindre fièvre. Pronostic très favorable.

Observation Il.

(De mon ami M. le Dr Brintet).

Pandiaphysite du tibia droit. — Complications articulaires dans le genou. — 31 ans d’intervall: entre les deux crises d'ostéomyélite, — Arthrotomi>. — Amputation.

Laurent À..., 33 ans, journalier, entré le 1° avril 1899, dans le service de M. le Professeur Tédenat (salle Bouisson, n° 5).

Antécédents héréditaires. — Nuls.

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Antécédents personnels. — Assez bonne santé ; pas de blennorrhagie, pas d’alcoolisme, pas de syphilis. S'enrhume assez facilement l'hiver. Pas d'hémoptysies, célibataire. A l’âge de 6 ans, il a eu mal à la jambe, mais ne se souvient pas s'il a eu de la fièvre ou des douleurs. Il se forme un abcès à la jambe droite : issue d’un séquestre. Pendant un an, le trajet fistuleux laissa échapper du pus et se ferma de lui-même, petit à petit. Ce fut évidemment une ostéomyélite aiguë de l'enfance.

Maladie actuelle. — Jusqu'en novembre 1898, ie malade vaquait à ses occupations pénibles et marchait sans douleur aucuue, À cette époque, il descendit dans le Languedoc pour les vendanges et se fatigua beaucoup. Brusquement il ressentit, au niveau de la jambe, des douleurs violentes. Fièvre. Pas de vomissements. Délire passager. Jambe et genou enflés. Des trajets fistuleux s'ouvrirent, au niveau de la cicatrice ancienne. Il sortit de petits débris d'os gros comme une tête d'épingle. Pus jaunâtre et sanieux. Depuis novembre, les trajets n’ont pas cessé de donner du pu*.

Opération le 14 avril 1899 Nettoyage du membre sur lequel, depuis l'entrée du malade, on a placé des compresses humides.

Anesthésie. Ether 113 et chloroforme 213. On fait une ouverture en volet au niveau des trajets fistuleux, et l’on arrrive sur un OS épaissi, rugueux. À la gouge et au maillet, après avoir enlevé le lamheau cutané et périostique, on fait sauter la partie externe de l'os. On tombe sur des foyers purulents multiples, vastes c'apiers occupant tout le corps de la diaphyse du tibia, depuis le plateau jusqu’à la malléole. A l’intérieur de cette cavité, l’os est nécrosé et formé d’un enchevétrement de lames et d’aiguilles multiples. La moelle envahie par le pus ne forme plus qu'une bouillie épaisse. On râcle énergiquement à la grosse curette ; on va profondément; en bas on descend en râclant jus-

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qu’au voisinage de l’articulation ; on curette également les trajets fistuleux.

Lavage soigneux de la vaste cavité au sublimé à 114000; puis on nettoie au phénosalyl fort. Bourrage à la gaze iodoformée. Pansement occlusif. Pas de ligatures des lèvres de la plaie. On immobilise le membre avecuneattelle de Bœckel et on le met en position élevée. Le soir, légère hémorragie que l'on arrête par quelques ‘ampons de coton et une bande surajoulés.

Suites opératoires. — T. 31°1, le soir de l'opération. Le 18 avril, la fièvre est tombée complètement.

Premier pansement le troisième jour ; le volet à une teinte noirâtre. On panse au phénosalyl fort.

Le lendemain, 18 avril, la peau est sphacélée, la plaie suppure abondamment : on enlève la peau et on fait un draînage à la gaze iodoformée.

Les jours qui suivent, la suppuration diminue ; on touche les bourgeons qui se forment avec le crayon de nitrate d'argent, on

lave et on fait des pansements humides.

Pendant tout le courant du mois de mai, le traitement reste le même ; la partie inférieure de la plaie se cicatrise ; les 213 supérieurs suppurent toujours.

Le 1° juin, le malade s'aperçoit que son genou droit se tuméfie ; il ressent une légère douleur. Le 3 au matin, on examine la lésion et on constate un gonflement considérable dû à une hydarthrose abondante. Les condyles fémoraux sont hypertrophiés ainsi que les deux tiers inférieurs du fémur. On fait des pansements humides à la liqueur de Thiersch, on applique des bandages compressifs, et on attend. ‘

La fièvre, qui était de 3906 le 3 juin au soir, ne descend plus au-dessous de 37°5, le matin. Elle oscille entre ces deux extrêmes jusqu'au 17 au matin. La tuméfaction de toute la région du

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genou est énorme; il est évident qu'il y a eu transformation ou

épanchement purulent.

On incise sur une longueur de 5 centim. en suivant le bord

interne de la rotule. Il s'écoule un demi-verre de pus et de sang. On fait deux contre-ouvertures sur la face externe du genou et on place deux gros drains; une quatrième issue est donnée au pus à environ 10 centim. au-dessous du plateau tibial, bord externe, et on met un troisième drain. Lavages antiseptiques à travers les tubes. Gaze iodoformée, coton et bande sur les Das La température commence dès lors à baisser.

Ce même jour, 17 juin, nous constatons que la première plaie du tibia présente encore du pus dans le fond de la cavité, mais peu. Le bord interne présente un bel aspect bourgeonnant. Compresses humides. Le membre est toujours immobilisé avec l'attelle de Bœckel.

Le 29 juin. Etat général grave. La tempèralure ne descend pas au-dessous de 37° le malin ; elle est tous les soirs à 38°7 Le malade souffre surtout la nuit dans sa jambe et dans son genou. Beaucoup de pus. L'amputation s'impose ; le malade y est décidé puisque l’arthrotomie a été insuffisante.

Amputation le 30 juin. — 2? jours avant, nettoyage de la cuisse avec enveloppement de compresses au liquide de Thiersch.

Anesthésie au mélange éther et chloroforme 1 p. 2. Pas de bande d'Esmarch, mais compression de la fémorale avec les doigts. Amputation de la cuisse dans son milieu par la méthode à deux lambeaux, l’un antérieur, l’autre postérieur. La fémorale est liée aussitôt dans le canal de Hunter. Ligature des artères et rassemblement de tous les muscles péri-osseux par une suture au Catgut.

Suture au fil métallique des deux lambeaux. Drains. Pansement compressif avec attelle de carton.

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Anatomie pathologique. — Les muscles sont dégénérés, ramollis, teinte feuille morte. L'osest sain.

Les condyles sont hypertrophiés, on sent des rugosités et des saillies sur Loute leur surface. Le cartilage à presque totalement disparu, remplacé par du tissu rugueux. La face postérieure est dans le même état.

L'articulation est envahie par le pus, qui fusait jusque dansles interstices musculaires de la partie antérieure du tiers inférieur de la cuisse.

L’épiphyse du tibia est fortement augmentée de volume; le cartilage des plateaux a disparu. En introduisant un stylet dans le foyer curelté précédemment,on a la sensation d’un os dénudé, carié dans le voisinage, sinon dans l’articulation même.

Injection de sérum. ;

Le lendemain, le pouls est à 136, la T. — 37°7.

L'état du malade est très satisfaisant. Il a dormi la nuit.Il est tres calme.

Pronostic tresrassurant.

Observation III.

Ostéomyélite du fémur. — Amputation. — Guérison.

Elie B..., 58 ans, propriétaire, Roquessels, canton de Roujan.

Antécédents héréditaires.— N'a pas connu les parents.

Collat.— À connu un seul de ses frères mort pendant la campagne de 1870.

Antécédents personnels. Rien de particulier à noter.

Pendant l'enfance, le malade a eu assez bonne santé. Pas .d’alcoolisme, pas de blennorrhagie, pas de syphilis. Exerçait ie métier de saltimbanque.

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Maladie actuelle. — Le début remonte à l’âge de 11 ans. En portant un fardeau, le malade a ressenti un craquement dans le genou droit. Le malade a commencé à boîter un peu. Puis la partie inférieure de la cuisse, le genou, la partie supérieure de la jambe, se sont gonflés. Le malade s’est mis au lit; le membre inférieur est en extension complète, avec impossibilité de flexion de la jambe sur la cuisse. En même temps, le malade a ressenti des douleurs assez violentes dans la jambe jusqu'au pied, en haut s'irradiant du côté de la cuisse. On met sur la région des cataplasmes.

Un mois après le début de ces premiers accidents, la peau rougit, s'ulcère; des trajets fistuleux s ouvrent à la partie inférieure de la cuisse. Du pus s'en écoule, puis des séquestres assez volumineux (3 environ) s'éliminent. L'écoulement dure un mois et demi, puis cesse. Les fistules se ferment. La flexion de la jambe sur la cuisse peut se faire. Le malade ne conserve que de la difficulté à s'appuyer sur ce membre. Marche pénible à l’aide de béquillés pendant trois mois environ. Altrophie musculaire des membres de la cuisse et de la jambe.

Pendant un laps de 1? années environ, notre malade n’a plus rien éprouvé, il a pu travailler, se servir de sa jambe sans rien éprouver, s'est marié, a eu des enfants bien portants.

Au bout d’une douzaine d'années, sans cause {chute ou traumatisme), de nouveau, douleurs aiguës au niveau de la partie inférieure de la cuisse et dans l'articulation du genou. Gonflement de cette région. Il entre à l'hôpital de Bédarieux. La flexion de la jambe sur la cuisse est impossible. Fièvre violente. Douleurs très vives. Troubles généraux. Troubles digestifs. Il reste 2 mois à l'hôpital, pas d'écoulement de pus. Ces phénomènes aigus durent environ deux mois, puis à nouveau toutes ces manifestations cessent, le malade reprend son travail.

Il reste guéri longtemps, puisque la nouvelle poussée remonte à il ÿ a environtrois ans. De nouveau, même symptomatologie.

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Douleurs violentes dans la jambe et l'articulation du genou. Gonflement. Fièvre. Le malade garde le lit, Un trajet fistuleux s'ouvre. laissant écouler du pus. On met à trois reprises différentes des pointes de feu au niveau du genou. Les douleurs diminuent, l'écoulement purulent continue cependant, mais le malade peut reprendre son travail. |

En août 1898, le genouse gonfle. On met des pointes de feu, : mais cette fois le malade n'en retire aucun bénéfice. Les douleurs continuent. Des fistules s'ouvrent, du pus s’en écoule sans cesse. Le malade, décidé à une amputation, entre à l'hôpital Suburbain. le 23 novembre 1898. À son entrée, T. 38,7. Le malade est affaibli, mauvais état général. inappélence. Devant cet état inquiétant, on ajourne l’amputation.

La température avoisine 38° pendant 3 ou 4 jours. On enveloppe l'articulation de compresses humides.

A ce moment, on constate à la vwe un assez fort degré d’atrophie musculaire des masses de la cuisse et de la jambe. La peau de la cuisse et de la jambe est à coloration normale. La partie inférieure de la cuisse est augmentée de volume transversalement. Le genou est globuleux, entouré par une zone œdématiée qui en masque toutes les saïllies. La peau, violacée, conserve les traces cicatricielles des pointes de feu. Dans la région des condyles fémoraux interne et externe, on voit s'ouvrir des trajets fistuleux, 3 environ en cul de poule, laissant écouler un pus jaunâtre et de la sanie.

Le membre est en extension, toute flexion est impossible, Douleurs spontanées et provoquées.

La température subit des oscillations, descend à 37°, remonte au voisinage de 39.

Enfin, l'état général se remonte, la température étant tombée après un bon nettoyage de la région

Le 9 décembre, amputation de la cuisse, méthode circulaire en son milieu. Anesthésie, chlorofarme et éther. Muscles dégé-

LE 100 nérés. Ligatures artérielles à la soie. Sutures au fil métal lique.

T. 36,5 le soir de l'opération. P. 120.

Le 10.— T. 37,1 le matin. P. 120, 38,5 le soir. La température avoisine 38,5 les jours suivants. P. oscille entre 90 el 80.

Quelques douleurs au niveau de la plaie. Le 13e)jour, premier pansement. Quelques fils métalliques ont suppuré. Pansement humide.

Le 17.— On enlève les fils, mais la plaie suppure encore, la réunion est faite. Pansement humide.

On continue ce genre de pansement. Plus de température. L'état général se remonte.

L'écoulemént de pus est moins abondant à la fin décembre; on fait des instillations dans les trajets au nitrate d'argent. Solution faible.

Dans le courant de janvier, l'état général est très bon, le malade se lève sur la chaise longue.

Il s’en va au commencement de février, guéri. Bonne cicatrice et bon moignon.

Observation IV (personnelle).

Ostéomyélite récidivante du fémur gauche.—- Hyperostose.— Fistules et séquestres. 34 ans d'intervalle entre les deux crises. — Amputation.

B..., 47 ans, tient un débit. Entre le 26 juin 1899, dans le service de M. le professeur Forgue, salle Delpech, n° 2, marié : ? enfants bien portants.

Antécédents héréditaires. — Le père est mort jeune. La mère mourut à 62 ans de tuberculose pulmonaire. |

Antécédents personnels. — Le malade a eu la fièvre typhoïde

à 10 ans et la fièvre scarlatine pendant la convalescence de la dothiénentérie. — A 11 ans, il s’aperçut un jour par hasard, en ramassant un livre à terre, qu'il fléchissait le genou avec douleur. Peu après, le dessus de cette articulation s'enfla ; il eat la fièvre, des maux de tête et des douleurs violentes dans le tiers inférieur du fémur; un abcès se forma, des fistules s'ouvrirent à la face inférieure interne de l'os ; il sortit du pus et des séquestres.

Il resta trois ans malade. À 14 ans, guéri sans opération de ses fistules, il apprend le métier de charron. — À 21 ans, il part pour le Brésil, où il tient une boulangerie pendant neuf ans. A la malaria, et une blennorrhagie qu’il garde deux mois.

A 30 ans, il rentre en France, et alors a un rhumatisme polyarticulaire aigu qui le cloue au lit pendant deux mois; la convalescence en dure six.

N'est pas syphilitique.

Maladie actuelle. — Il y a deux ans {34 ans après sa première crise d'ostéomyélite), le malade se mouilla, prit froid et subitement éprouva au-dessus du genou gauche une douleur épouvantable, comme si on lui brisait l’os dans un étau; une fièvre intense se déclara.

Le D' P..., appelé, constata un abcès à la face externe et inférieure du fémur ; il louvrit et, explorant la plaie, trouva un os dénudé. 0

Depuis lors, l’abcès ne s’est plus fermé: du pus coule sans cesse. M. le professeur Forgue, qui à vu le malade il y à 18 mois, tenta des cautérisations qui ne suflirent pas. Le malade entre à l'hôpital deux mois après, le 28 novembre 1897.

Opération le ? décembre. — Anesthésie. On incise le long du tiers inférieur du fémur — face externe — avec la gouge et le maillet, on va dans la cavité; on curette fortement. Pansement.

Le malade reste deux mois à l'hôpital. Il en sort faible comme un enfant, nous dit sa femme. Deux fistules en bonne ee per-

2 ORRRS,

sistaient à la face externe; elles existent encore largement ouvertes

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après un an et demi de pansements et de cautérisations. |

Il y a deux mois et demi, le malade, sans cause apparente, s'est mis à souffrir davantage. Les fistules se sont enflammées. et de petits séquestres ont commencé à s'éliminer. Il en est sorti cinq à six; le plus gros à 3 centimètres sur { centimètre 1/2 sle plus petit a les dimensions d’un haricot : ce sont de petits morceaux d'os nécrosés, vermoulus, noirâtres, en ogive. Après leur sortie, les douleurs se sont calmées, mais la suppuration continue plus abondante même qu'auparavant : depuis quelques jours il vient du sang en abondance par les fistules.

Sur les conseils de M. le professeur Forgue el fatigué de garder un membre au moins inutile, le malade entre à l'hôpital le 27. juin 1899, pour se faire ampuler la cuisse.

Voici ce que nous constatons avant l’opération : le membre inférieur gauche est généralement atrophié, mais peu: il est moins gros que l’autre depuis l'enfance, nous dit le malade ; il n'y à pas de raccourcissement ni d’allongement. Le genou est augmenté de volume; sa circonférence est plus longue que celle du membre sain de 8 centimètres 1/2: l'articulation est immo: bilisée. Au-dessus on croit percevoir une grosse lumeur dure, osseuse, qui occuperait les 2/3 inférieurs du fémur et s'étend surtout sur les faces antéro-latérales : on a plein la main de ce qu’on pense étre une hyperostose : on l'assimile à une tête de fœtus pour la dimension. Au-dessus Je diamètre du fémur parait augmenté. Il existe deux fistules à la face inféro-externe de l'os, un peu au-dessus des condyles; la plus grande a 2 centimètres 1/2 de diamètre; elles ne communiquent pas entre elles et je stylet tombe sur un os rugueux, dénudé, on ne sent pas de séquestre mobile.

A la face interne du fémur, on voit deux cicatrices, dont l’une est mal fermée, mais ne communique pas : elles sont symétri= quement placées par rapport aux fistules de la face externe,

sm 19

Le. malade est généralement affaibli; il vomit et dort mal

depuis quelques jours; mange peu ; pas de température.

Amputation de la cuisse un peu au-dessus du milieu du tiers moyen, par la méthode circulaire : rien de particulier à signaler, sinon que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané sont très hyperplasiés.

Constatations et surprises de la dissection du membre. — La coupe horizontale du fémur est normale dans ses dimensions et sa constitution. — Les parties molles jusqu’à l'os sont transformées en tissu lardacé, dur, criant sous le scalpel dans toute la région malade : c'est ce tissu dense qui nous donnait la sensation d'une hyperostose. Celle-ci existe bien en réalité, mais beaucoup moindre que nous ne l'avions diagnostiquée : elle est à peine le double comme circonférence de l'os anormal; elle occupe le tiers inférieur de la diaphyse du fémur; au-dessus le fémur est

normal : la ligne äpre à sa bifurcation présente des saillies

remarquables; l’hyperostose est formée de tissu très dur; la moelle y est saine. — Au-dessous, entre les condyles fémoraux et l’hypertrophie osseuse est une portion d'os corrodé sur une longueur de 7 centimètres ; dans la région juxta-épiphysaire est une cavité ovalaire de 5 centimètres de long sur 4 de large, qui ne laisse subsister qu'une lance mince du fémur en arrière et un pont de substance éburnée en avant. Pus félide, d'odeur cadavérique, noirâtre. L'os se serait bientôt fracturé en ce point. — Les faces postérieure et antérieure du fémur sont dénudées dans cette région de leur périoste, et en voie de destruction. —- Rien daus le genou ; l'articulation est saine : les mouvements avaient été supprimés par suite de l’organisation plastique des ligaments, qui ressemblent à des tendons moins l'élasticité.

Le 29. Le malade n’a pas de fièvre du lout. Il à dormi la nuit, Il est calme; cause très naturellement. Tout va bien,

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