TÈTE ENGAGÉE

Au tout début de l'engagement on peut encore essaver de compléter la flexion ou la déflexion: mais les chances de succès diminuent très vite, car les déformations de la tête fœtale se produisent de plus en plus avec allongement du diamètre occipito-frontal interdisant toute flexion ou déflexion, et dans aucun cas, sur une tête définitivement engagée on ne doit tenter une transformation. Il faut alors attendre en suivant

minutieusement la marche de l'accouchement que l’on

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sera en droit d'espérer spontané avec un bassin à peu près normal surtout si la tête fœtale aura été appréciée petite.

Devant la nécessité de terminer rapidement l’accouchement, la tête ayant pénétré dans l’excavation et toute version étant impossible, il nous reste deux procédés :

— soit le forceps,

— soit la symphyséotomie.

Le forceps : (Obs. I, IV, V, VI), accouchement traîne en longueur, la rotation ne se fait pas, le fœtus souffre (si la dilatation est incomplète inciser le col, inutile d’insister sur la dilatation complète, éternel « leit motiv » de tout accoucheur). On posera le forceps de telle façon que la courbure pelvienne des cuillers soit tournée vers la face et non locciput; cette orientation permettra d'obtenir parfois au moment des tractions, une légère flexion de la tête, occasionnant alors un meilleur diamètre que l’occipito mentonnier le plus long de tous; puis, après la descente de la tête on effectuera la rotation pour placer le front en avant. Le dégagement nécessitera souvent une reprise de forceps et une large épisiotomie.

La femme mise en position de Devraigne-Descomps, hyperflexion des cuisses et extension des jambes, la iête sera plus facilement saisie par le forceps et plus facilement extraite par le redressement de larc antérieur du bassin et l’agrandissement du bi-sciatique et du bi-ischiatique.

Il arrive que la prise de forceps soit impossible ou

ne donne aucun résultat (obs, IT) on doit alors recourir à un autre procédé, déjà eité plus haut :

2° la symphyséotomie : admise par certains, bannie par d’autres, doit être retenue et non rejetée d’emblée; c’est elle seule parfois qui permettra de terminer l'accouchement et son indication majeure est « l'enclavement » : la tête ne pouvant ni tourner, ni descendre, ni remonter, elle s’est moulée dans lexcavation. Il suffit de gagner en général 2 cm., car l’enclavement ne se produit jamais dans un bassin très rébtéci; ce qu'il faut, c’est limiter les dégâts du côté maternel : éviter un trop grand écartement des 2 pubis. On pratiquera lopération « de Zarate ». Une sonde en gomme dans lurètre que deux doigts vaginaux de la main gauche maintiennent écartés du milieu de la symphyse, le bistouri étant perpendiculaire à celle-ci, une simple boutonnière de la peau suffit un peu au-dessous du bord supérieur de la symphyse et le bistouri sectionne les 2/3 inf. de la symphyse. Deux aides tiennent les jambes; à un certain moment, avec ou sans section du ligament arqué, il se produit un craquement : l'opération est terminée, elle donne un écart de deux bons travers de doigts qui sont suffisants.

On renforcera au besoin les contractions utérines avec un peu d’hypophyse.

Certains accoucheurs préfèrent l'opération de GrGzi ou Pubiotomie.

Cette section du pubis se fait avec une scie spéciale, en fil d'acier tressé, de la façon suivante :

On repère l’épine pubienme en haut, et léminence entre l’ischion et le pubis en bas, point où l’on fait une incision au bistouri, par laquelle on introduit sous le pubis une aiguille courbe et mousse, adaptée à un fil de soie qui ressort vers l’épine du pubis : on libère l'aiguille et par un mouvement de va et vient on crée un passage sous-pubien. La scie est alors fixée à la soie et tirée à son tour derrière le pubis; il suffit alors d'ajouter à celle-ci deux tracteurs et en quelques secondes le pubis est sectionné obliquement suivant les points de repères.

Deux aides maintiennent les genoux.

Dans certains cas, à bassin limite, on peut seulement passer le fil de soie préventivement (CATHALA), si l'accouchement va bien, on retire le fil dit « d’attente », dans le, cas contraire on place la scie et sectionne le pubis.

Cette intervention donne cinq à sept centimètres d’écartement.

CATHALA préconise de sectionner en bas le plus en dehors possible, pour éviter à ce niveau les fibres qui forment la tunique externe de l’urètre et éviter ainsi des troubles urinaires ultérieurs.

En effet, des complications ont été constatées à la suite de ces interventions (Symphyséotomie ou Pubiotomie).

Pendant l'Accouchement :

Hémorragie par atteinte du plexus veineux sous-

pubien, sans gravité.