A MON ONCLE

ni MES MAITRES DANS LES HOPITAUX DE ROUEN

h A MES MAITRES DANS LES HOPITAUX : DU HAVRE

À Moxsreur Le Docreur DESBOUIS

UE } Directeur de l'Ecole de médecine de Caen

Qu'il veuille bien accepter nos vifs remerciements pour la bienveillance avec laquelle il nous a accueilli et pour les conseils précieux qu'il a bien voulu j nous donner dans la préparation de ce À travail. | CES |

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À Moxsreur Le Proresseur ACHARD Professeur de clinique médicale à l'Hôpital Saint-Antoine : ra Qu'il daigne accepter ce témoi- &nage de gratitude pour le très

grand honneur qu'il nous fait de présider cette thèse.

PNEUMOTHORAX BILATÉRAL

LE PNEUMOTHORAX BILATÉRAL

L'idée du traitement de la tuberculose pulmonaire par le pneumothorax n’est pas nouvelle.

Grysez et Pierret dans un article paru en 19926 dans l’Echo Médical du Nord, ont voulu montrer que le pneumothorax thérapeutique était connu d'Hippocrate et qu’il était utilisé par son Ecole pour le traitement des adhérences pleurales.

Les Anglais Carson en 1819 et Ramadje en 1834 en connaissaient paraît-il la technique et l’on trouve ce passage dans une traduction de Bourrue du livre de Gilchrist Sur l'utilité du voyage en mer :

« On sait que l'air est introduit dans une des cavités de la poitrine où sont logés les poumons, le lobe de ce côté s’affaisse et n'a plus de jeu. On entretiendrait cette communication de l’air extérieur avec la cavité de la poitrine jusqu’à ce que la nature aidée par des remèdes internes eut pu procurer la cicatrice de l’ulcère. »

Mais tout cela n’a qu’un intérêt documentaire. Voillez, Hérard, Potain, en signalant l’action bien-

faisante du pneumothorax spontané inspirent peut-

PR

être Forlanini. En tous cas, c’est lui qui, en 1882, donc avant la découverte du bacille de Koch découvrit réellement le pneumothorax thérapeutique.

Mais sa méthode n’entre vraiment en application en ltalie qu’en 1900. En France, elle fait son apparition vers 1910.

Bien plus récente est la conception et la mise en pratique du pneumothorax bilatéral,

Certes, on cite avant la guerre, quelques observations isolées. Les premières semblent être d’Ascoli au Congrès de Rome en 1919. Parry Morgan de Cardiff en 1943 én publiait un cas dont il assurait la guérison quatre ans plus tard. Faguioli, assistant d’Ascoli communiquait en 1914 une série d'observations avéc quelques heureux résultats.

En fait, c’est après la guerre que lä méthode est définitivement adoptée. Bérnou et Ameuille en publient en France les premières observations. Bezançon et Jacquelin présentent en 1924 un cas de guérison qui se maintient encore actuellement.

Que l'on äit voulu, devant les bons résultats du pneumothorax unilatéral donner le bénéfice de cette méthode aux deux poumons dans les cas de bilaté. ralisation sémble tout naturel.

Cependant, la timidité des premiers expérimentateurs, le fait même qu’actuellement la méthode ést encore discutée, que ses indications et sa technique ne sont pas encore au point montrent que la mise en pratique de ce traitement se heurte à de sérieuses difficultés. 1

Il nous a paru utile au début de ce travail et pour mieux éclairer la discussion des observations que nous présentons de montrer les considérations qui ont guidé les phtisiologues pour aboutir à la conception actuelle du pneumothorax bilatéral.

Si, dès le début, tout le monde a été à peu près d'accord pour admettre lés bons résultats de la collapsothérapie, on a longtemps discuté pour savoir comment elle agissait et la question n’est pas encore définitivement résolue. La multiplicité des explications qui ant été données à ce sujet prouvent leur faiblesse.

L'amélioration due à l'expression des foyers semble illusoire. Cette expression n’existe pas avec des insufflations minimes de 200 cmc. par exemple et cependant on ne peut nier que de telles insufflations amènent quelquefois une amélioration générale et une chute de la température et cela dès la première insufflation. Certains auteurs accordent une action à la diminution de la circulation sanguine et lymphatique. Remarquons que c’est aller à l’encontre de l'opinion des auteurs classiques qui attribuent généralement à ce fait la fréquence de la tubereulose aux sommets et à droite. D'autres lui font jouer un rôle de modificateur de la statique neuro-motrice. Le pneumothorax amenant une sorte de révulsion maxima en agissant sur la tonicité des fibres végétatives qui commandent à la trophicité du viscère. Mais les agents physiques se sont toujours montrés sans action sur la tuberculose

ag

pulmonaire. Courmont donne une explication plus physiologique. Pour lui, l’arrivée dans la circulation générale des produits solubles ou non, exprimés hors des foyers au moment de la compression amènerait une sorte d’autotuberculinothérapie. Il explique cette théorie en montrant que la courbe d’agglutination s’abaisse brusquement au moment du pneumothorax pour atteindre ensuite la valeur qu'elle avait avant.

Mais de toutes ces explications, la plus séduisante parce que la plus simple a été la théorie mécanique de la mise au repos. Le pneumothorax agissant comme on l’a dit « comme un plâtre qui immobilise une articulation tuberculeuse ». On a longtemps admis que le meilleur pneumothorax est celui qui réalise un repos absolu grâce à une pression nulle ou positive. Cette explication que lobservation montre du reste souvent en défaut n’a pas échappé à la critique. Mais, c’est en la discutant qu'on a été amené à la possibilité du pneumothorax bilatéral et c'est pourquoi nous nous y arrêtons.

Guerder Pedoja de Davos en 1917 dans des cas de tuberculose bilatérale avancée essaye d’amorcer prudemment le décollement du poumon le plus atieint ; il s’agit dans son esprit d’une tentative faite dans un but purement symptomatique et non d'un véritable pneumothorax curatif avec collapsus total. À sa grande surprise, les signes fonctionnels et généraux s’amendent au delà de tout espoir. L’auteur décrit ce pneumothorax sous le nom d’ « Ents-

pannungs-pneumo » que l’on traduit par « pneumothorax de détente ».

Kindberg ne nie pas que le pneumothorax de détente existe, il en a signalé lui-même plusieurs observations, mais pour lui il s’agit de cas d’exceptions qui n'entravent pas en général la marche de la maladie.

Deux Américains, Barlow et Cramer, reprennent la méthode en 1923 et aboutissent à la théorie du « selective collapse ». Pour eux, si on pratique des insufflations minimes et rapprochées, le gaz se localisera toujours et strictement sur la lésion quel que soit son siège. C’est le pneumothorax électif. Le pneumothorax électif est possible, Tobé et Terrasse en sont partisans, mais de l’avis unanime on n’est pas maître de le réaliser à son gré. C’est chaque fois une aventure où l’on s’engage ; bien souvent, le pneumothorax partiel doit être complété par la suite ; comme le dit Ameuille, « c’est affaire de chance et non d’habileté de l'opérateur ». Nous reviendrons plus loin sur cette question du pneumothorax électif et si nous en avons parlé maintenant, c'est pour dire que grâce à l’idée des insufflations minimes et répétées, il a permis l'essai du pneumothorax bilatéral simultané. Hennel et Stivelmann procèdent ensuite d’une autre manière : ils cherchent d’abord le collapsus total et se basant sur ce fait que le poumon tuberculeux moins facilement compressible que le poumon sain est aussi moins facilement réexpansible, ils laissent baisser la pression :

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la sélection s'opère ainsi d'elle-même. La question d’électivité mise à part, c’est aussi démontrer que dés collapsus bilatéraux poussés sont possibles ; c'est démontrer qu’il n’est pas nécéssaire, quand de nouveaux foyers évoluent de l’autre côté, d’attendre qu'un pneumothorax unilatéral primitif soit revenu sur lui-même pour insuffler l’autre côté ; c'est démontrer qu’il est possible de traiter simultanément des lésions bilatérales par le double collapsus. On est ainsi amené par la force des choses au double pneumothorax simultané. On s'aperçoit vite qu'il est aisément supporté. Delà, à le tenter de parti pris, il n'y a qu'un pas.Les phtisiologues l'ont franchi.

Le pneumothorax bilatéral ne resterait-il à la tuberculose que ce que la chirurgie est au cancer, comme on l’a dit, que ses résultats palliatifs ne seraient pas à dédaigner. Il semble avoir fait mieux quelquefois.

Grâce à l'obligeance du D’ Desbouis, nous pouvons présenter trois observations dont l’analyse va nous permettre d'étudier la méthode à différents points de vue.