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THÉORIE DES « BRONCHUS CAVITY VALVES »

De nombreux auteurs décrivirent une grande variété de « soupapes » destinées à expliquer un passage d’air à sens unique pouvant distendre la caverne. Citons, en particulier, CoRYLLOS; SALKIN, CADDEN et MAC INDOE; GOLMAN, BRUNN et ACKERMAN (en Amérique); JAQUEROD (en Suisse) ; TRoc- MÉ, VINCENT, GERNEZ et DELWAULLE (en France).

Ces valves sont de deux types

— Rétrécissement de la bronche de drainage qui, lors de l'expiration, bloque l'air dans la caverne; lors de l’inspiration, autorise l’entrée de l’air par le mécanisme physiologique des variations du calibre des bronches pendant la respiration ;

— Clapet autorisant le passage de l’air dans la caverne dès que la pression intracavitaire est inférieure à la pression endo-bronchique; ce clapet se ferme dès que la pression intracavitaire est supérieure à la pression endobronchique.

La plupart de ces «valves» ont été décrites après examen anatomique. Les recherches de BERNOU (tomographies et spéléotomies) ont confirmé la réalité des altérations pouvant être à l’origine de ces valves et ont révélé la fréquence des atteintes tuberculeuses rétrécissant la bronche de drainage.

BERNOU, à propos des cavernes « en tension » en général, note : « On ne devrait alors, semble-t-il, jamais rencontrer à l’intérieur d’une caverne une pression inspiratoire supérieure à la pression atmosphérique, tout au moins pendant les inspirations forcées, puisque, d’après cette théorie, l’air ne peut passer de l'arbre trachéo-bronchique dans la ‘averne que si la pression au niveau de celle-ci est inférieure à la pression atmosphérique. Si, le plus souvent, les chiffres rapportés par les différents expérimentateurs

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cadrent bien avec cette hypothèse, on doit reconnaître qu’il y a des exceptions. »

Mises à part les cavernes dont les pressions inspiratoires sont supérieures à la pression atmosphérique, la théorie des valves peut-elle expliquer les distensions cavitaires ?

Cette théorie souleva de multiples controverses. Nous n’avons pas l'intention de les exposer et de les discuter. Il est, en effet, difficile de savoir jusqu’à quel point les lois de la physique peuvent être appliquées à un poumon altéré et à un poumon collabé par pneumothorax. Nous nous limiterons à quelques objections que l’on peut faire à cette théorie.

Les spéléotomies et les injections intra-cavitaires de substances de contraste ont montré que bon nombre de cavernes avaient plusieurs bronches de drainages. Aussi, pour admettre un phénomène de soupape, il faut que la bronche de drainage soit unique ou que, s’il existe plusieurs bronches de drainage, celle ou celles qui sont perméables soient à « soupape », et celle ou celles qui ne sont pas à « soupape » soient obstruées aux deux temps de la respiration. Aucun de ces faits n’a été prouvé.

La théorie de la soupape respiratoire est fondée sur le principe de l’emphysème obstructif; aussi, devrait-on constater lors de la distension cavitaire un blocage de l’élimination des sécrétions cavitaires se traduisant par une diminution de l’expectoration, l’apparition d’un niveau liquide et une élévation de celui-ci. Or, la clinique nous apprend que, dans la plupart des accroissements cavitaires, on constate, non seulement la persistance de l’expectoration, mais encore — très souvent — une augmentation de celle-ci. Quant au niveau liquide intracavitaire, on peut en constater dans les cavernes en voie de rétraction.: Sa présence ne prouve d’ailleurs pas grand’chose : si l’on peut l’interprêter comme un drainage intermittent ou qui se fait mal, on peut tout aussi bien penser que le drainage se fait à un niveau supérieur. Il en est souvent ainsi pour

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les cavernes de la base. Autre chose serait l’élévation appréciable du niveau liquide. Ce fait a été parfois signalé mais, à notre connaissance, il ne s'agissait en aucun cas de cavernes grandissantes.

De plus, fait curieux, dans les accroissements cavitaires situés en face d’une sténose lobaire, on ne rencontre jamais de distension du lobe lui-même.

Au cours de la tuberculose, les rétrécissements bronchiques se rencontrent assez souvent : de son côté, le pneumothorax est un facteur favorable à l’apparition de soupapes respiratoires par accentuation de rétrécissements bronchiques, chutes du moignon, bascules lobaires, et, cependant, l'apparition, sous pneumothorax, d’un emphysème obstructif est exceptionnelle.

L. BINET et S. KAPLAN ont constaté, à la suite de leur expérimentation, que le degré d’emphysème par obstruction est fonction de l'intensité de respiration, du degré d'expansion inspiratoire du territoire pulmonaire dépendant de la soupape : «Il est stable pour une respiration donnée », signalent-ils.

Quel est le degré d'expansion respiratoire d’un poumon collabé par pneumothorax : « D’une part, nous dit E. RisT, le gaz collabe le poumon, le met par conséquent en « posi- » tion d'expiration relative et le prive partiellement non » seulement de son air résiduel, mais encore de son air de » réserve. D’autre part, ce même gaz dilate le thorax, » autrement dit : met la paroi et le diaphragme en posi- » tion d'inspiration relative. Une inspiration profonde arrive » donc bientôt à bout de course (1), et la quantité d’air » complémentaire disponible se trouve réduite. »

De plus, l’expansion inspiratoire de l’hémithorax est transmise au poumon collabé par l'intermédiaire de la bulle gazeuse (cette transmission se fait avec un certain déficit) et n’importe quelle portion du poumon peut répon-

(1) C’est nous qui soulignons,

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dre à la sollicitation thoracique, en l’occurrence les parties saines, puisque la partie atteinte est théoriquement « au repos ». Or, c’est précisément dans la partie atteinte que se trouve la caverne.

Ces notions sont clairement résumées par R. COHEN « La couche d’air transmet en grande partie, mais non pas intégralement, les pressions de la paroi au poumon : une portion de la force imprimée à cette couche d’air sert à élever sa propre pression; d’autre part, l’air transmet la pression reçue, non seulement au poumon, mais à l’ensemble des tissus avec lesquels elle est en contact, aux parois extérieures, à la cloison médiastinale. Au total, l'air intrapleural joue le même rôle à l’égard du poumon que les ressorts d’une voiture à l’égard de sa carrosserie : ils n’empêchent pas les accidents du terrain d’avoir leur répercussion sur cette carrosserie, mais ils absorbent une partie de l’énergie transmise, la répartissent et retardent sa transmission ».

Au cours des insufflations habituelles (généralement au-dessous du zéro expiratoire), ces diverses limitations de l'expansion pulmonaire sont chacune de peu d'importance: il n’en est pas moins vrai que leur association diminue d’une façon appréciable amplitude respiratoire du poumon tuberculeux collabé par pneumothorax.

Et cela pourraît être l’explication mécanique de l'extrême rareté de l’emphysème obstructif sous pneumothorax (1).

Enfin, il semble bien que les « soufflages cavitaires » les plus impressionnants soient ceux que l’on observe après création du pneumothorax et, surtout, après libération des adhérences. Or, c’est précisément à ces moments que le jeu respiratoire de l’hémithorax est le plus diminué, le balan-

(1) Nous avons rencontré à deux reprises un phénomène assez curieux : en un premier temps, une bronchoscopie pratiquée pour atélectasie lobaire sous pneumothorax révélait l’existence d’une sténose paraissant totale à l'expiration. Le pneumothorax abandonné, l’atélectasie sous collapsus se transforma en emphysème obstructif après retour du poumon à la paroi.

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cement médiastinal le plus important et, donc, l’expansion inspiratoire du poumon la plus faible.

Tout cela nous montre qu’il est bien difficile de lier le sort d’une caverne extensive sous pneumothorax à celui de l’'emphysème obstructif, autrement dit à une soupape expiratoire.

THÉORIE DE BERNOU La ventilation inversée au cours de la toux.

Il n’est pas dans notre propos d’entreprendre ici un développement ou un résumé — plus ou moins fidèle — de cette théorie.

Le rôle de la toux dans les distensions cavitaires a été exposé en détail par GasrTaALDy (élève de BERNOU) dans une publication parue dans la Revue de la Tuberculose (3 avril 1950, pp. 276-295).

Aussi, laisserons-nous la parole à GASTALDY pour nous dire ses conclusions :

« L’insufflation de la caverne peut souvent être due à la coexistence de deux phénomènes :

« a) La présence d’un rétrécissement sur la bronche de drainage, gênant le passage de l’air dans les deux sens : l'existence, ni la nécessité d’une soupape à sens unique n’étant démontrées; cette sténose partielle de la bronche de drainage, parfois due à une coudure, un corps étranger (caséum, pus, caillot), est le plus fréquemment causée par un processus d’endobronchite tuberculeux avec les lésions les plus diverses.

« b) Si le poumon contenant la caverne ne peut développer un effort égal à celui du poumon opposé, un reflux d'air (ventilation inversée) peut se produire à partir du poumon sain, au cours d’une respiration normale et, encore mieux, au cours de la toux pendant la première phase expiratoire où se produit la mise en tension de l’air derrière

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la glotte fermée. Ce reflux d’air insuffle la caverne à travers sa bronche rétrécie.

« L'aspect dit de caverne en tension ou ballonnisée, quand il répond réellement à une caverne distendue, peut correspondre à une caverne qui a subi une distension par hyperpression momentanée, la persistance de l’accroissement de volume après retour à la normale des conditions de pression étant due à une réaction inflammatoire du parenchyme péricavitaire et des parois de la caverne qui la fixent dans ses nouvelles dimensions. »

La théorie de Bernou r'exige donc aucune soupape dans la production du soufflage.

Peut-on discuter de cette théorie dans son mécanisme propre ? L’explication paraît logique, reste à savoir si ce phénomène se produit effectivement et, dans l’affirmative, s’il peut être reconnu.

GASTALDY admet que : « Des recherches seraient nécessaires pour vérifier si la différence de pression dans les deux hémithorax et le courant d’air rétrograde que nous envisageons se produit et joue un rôle ».

Pour ce qui est du pneumothorax, nous estimons, comme cet auteur, qu'il serait intéressant et peut-être fort instructif de pratiquer des « mesures et enregistrements de pressions bronchiques et pleurales comparées aux enregistrements des mouvements respiratoires ».

Certains faits, cependant, semblent plaider en faveur de Pagrandissément de quelques cavernes lors d’une « respiration inversée» : «Koroz a publié deux observations, relate E. Risr, où l’on voyait à l’écran des cavités augmenter de volume à l’expiration et diminuer jusqu’à devenir à peine perceptibles à linspiration. Il y a donc bien, en pareil cas, ventilation des cavernes, mais ventilation paradoxale, se faisant à rebours de la normale... ».

Nous n’avons pas rencontré de publication mentionnant le fait en poumon collabé.

Par ailleurs, LE MELLETIER a publié une observation où,

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après section de brides, le poumon se rétracta globalement à l’exception d’une partie du lobe supérieur dans laquelle apparut progressivement une formation bulleuse. Or, la bronchoscopie permit à cet auteur de constater : « Que l’orifice de la bronche lobaire supérieure droite est réduit à une fente horizontale sur la face externe de la bronche principale ».

Il n’est pas noté dans la publication si le malade toussait ou ne toussait pas. Toutefois, l'apparition d’un emphysème obstructif le lendemain d’une section de brides avec augmentation rapide des bulles gazeuses dans les jours qui suivirent, nous permet d'évoquer un phénomène de ventilation inversée. En effet, seule l’explication de BERNOU et GASTALDY peut rendre compte de la rapide apparition d’un emphysème bulleux obstructif au sein d’une rétraction presque globale du poumon, et alors que l’ampliation respiratoire de l’hémithorax est diminuée, notamment par la douleur pariétale.

Il semble bien que la distension cavitaire par ventilation inversée se produise réellement. Pour GaAsraLby, elle peut être invoquée dans le domaine du pneumothorax, « quand on voit d'emblée sous un pneumothorax complet ou secondairement après section de brides, un lobe supérieur se rétracter au maximum tandis que la caverne qu’il contient se souffle ».

Mais ce phénomène est-il fréquent ? Il faut bien reconnaître qu’il est assez rare de voir au sein d’une rétraction importante une caverne se distendre brutalement et faire hernie dans la plèvre comme si elle était « énucléée », selon l'expression de BARIÉTY.

De plus, au risque d’encourir d'éventuels reproches, nous reposerons la question : quelle est la fréquence de l’apparition de bulles d’emphysème obstructif sous pneumothorax ? Et nous répondrons : elle est exceptionnelle, à tel point que la constatation de ce phénomène par LE MELLE- TIER fit l’objet d’une publication.