LE TRAITEMENT CLASSIQUE DES CORPS ETRANGERS DES VOIES DIGESTIVES

Nous nous proposons dans ce chapitre d’étudier le traitement chirurgical des corps étrangers de l’œsophage, de l’estomac et de l'intestin. En effet, tous les praticiens qui n’emploient pas la méthode d’enrcbement préconisée par OMBRÉDANNE sont, à l'heure actuelle, obligés de faire opérer leur malade.

Nous verrons que le traitement habituel des corps étrangers de l’œsophage est simple et excellent, mais que les laparotomies nécessitées par la présence d’un objet dans l’estomac ou le duodénum sont chez l’enfant très graves et qu’il ne faut s’y résoudre que contraint et forcé.

Corps étrangers de l'œsophage.

Ce cas, le plus fréquent et le plus intéressant au point de vue de ses résultats thérapeutiques, a donné lieu à de nombreuses techniques d’extraction.

Deux principes différents s’affrontent pour le trai-

tement des corps étrangers œsophagiens ; d’une part, la méthode de refoulement, d’autre part les extractions instrumentales. Nous allons étudier ces deux méthodes dont la seconde est la plus pronée, car la plus chirurgicale.

MÉTHODES DE REFOULEMENT. — Deux possibilités : refouler le corps soit vers l’estomac en suivant la voie normale du péristaltisme, soit vers l’extérieur par vomissement.

Le refoulement vers l’estomac semble la méthode la plus naturelle. Frapper dans le dos du sujet, lui faire avaler des boulettes d’ouate, de la mie de pain ou du potage épais, ce sont en somme des actes spontanés. Cette méthode primitive est d’ailleurs souvent couronnée de succès en cas d’objets mousses et peu volumineux: bouchée d’aliments insuffisamment mastiqués par exemple. C’est pourquoi certains auteurs ont érigé le refoulement vers l’estomac en loi générale et préconisent le refoulement systématique de tout corps étranger de l’œsophage par une sonde. Mais c’est là un procédé dangereux, aveugle, qu’il vaut mieux abandonner.

La régurgitation provoquée constitue également une méthode naturelle d'extraction des corps étrangers de lœsophage. Un sujet ayant avalé un objet qui « ne peut pas passer » se met instinctivement les doigts dans la bouche pour déterminer un réflexe nauséeux. C’est pourquoi on donne en général des vomitifs avant de recourir à l’œsophagoscopie, et souvent cette mé-

— 37 — s thode suffit lorsqu'il s’agit d’objet ne présentant pas d’arêtes tranchantes ni de pointes trop acérées. Nous verrons pourtant (observation n° 4) qu’il est possible de refouler par vomissement un corps piquant et anguleux en l’enrobant dans des fibres cellulosiques.

EXTRACTIONS INSTRUMENTALES. — Les techniques sont nombreuses. Chacune a ses indications. Toutes sont plus ou moins dangereuses. Toutes nécessitent un outillage dont ne dispose pas le médecin praticien moyen. Toutes doivent être pratiquées par des mains expertes, habituées.

Autrefois on utilisait la sonde à béquille de FÉLIZET, la pince œsophagienne de CoLLiN, le parapluie de FERGUSSON. Chaque instrument a eu sa vogue. Tous sont abandonnés. Le crochet de KIRMIssoN présente plus d’avantages ; cet instrument, soutenu par PIQUET, Guisez, etc. doit surtout être employé pour les corps accolés à la paroi antérieure de l’æœsophage ou pour les pièces de monnaie. LEMAITRE l’emploie systématiquement et le trouve suffisant chez les enfants ayant avalé un objet rond et lisse n’ayant pu donner aucune lésion œsophagienne. D’après lui, tout praticien pourrait facilement extraire une pièce de monnaie avec cet instrument.

Mais le crochet de Kirmisson présente un certain nombre d’inconvénients. D’abord il ne peut servir que pour les objets déglutis depuis peu de temps, qui ne présentent aucune irrégularité et qui n’ont pas lésé la muqueuse. Ensuite il est souvent inefficace et on est

te

obligé fréquemment d’avoir recours à l’æœsophagoscopie. Enfin et surtout, quoi qu’on en dise, il est dangereux, puisque LEMAITRE lui-même a observé plusieurs cas de mort.

Certains préfèrent le panier de DE GRaAëFE. plus souple que le crochet de Kirmisson. Mais il arrive assez souvent qu’on ne puisse le retirer : il faut alors l’extraire à l’œsophagoscopie.

Actuellement l’œsophagoscopie est considérée comme la meilleure méthode d’extraction des corps étrangers de l’æœsophage. C’est une intervention bien mise au point, dont la technique est rigoureusement réglée ; elle est donc simple pour un spécialiste. Nous ne l’étudierons pas en détail ici car elle est du ressort de la laryngologie. Nous rappellerons seulement que l'extraction est plus difficile dans la portion thoracique que dans la portion cervicale. En effet la cavité de l’œsophage cervical étant virtuelle, on peut l’ouvrir avec un tube de diamètre quelconque et le corps étranger apparaît naturellement lorsqu'on arrive sur lui. L’œsophage thoracique au contraire est largement béant et les petits objets sont souvent masqués dans un pli de la muqueuse ; même en employant de gros tubes à section ovale, ils sont souvent difficiles à découvrir.

Le corps étranger étant repéré à travers l’œsophagoscope on l’extirpe avec une pince, il existe une instrumentation complexe pour saisir les corps étrangers quelle que soit leur forme. En cas d’enclavement dans un spasme il faudra parfois cocaïniser la muqueuse.

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Pratiquée par des mains expertes, l’œsophagoscopie est simple et bénigne. Et d’ailleurs le sombre pronostic des corps étrangers œsophagiens fait dire qu’il n’y a pas de contre-indication absolue à l’œsophagoscopie Pourtant, il faut bien avouer que cette intervention comporte un certain nombre de risques. Sans parler de la coexistence possible, chez l’adulte, d’un anévrysme de l’aorte, Pœsophagoscopie risque, chez l’enfant qui se débat, de blesser la paroi postérieure de l’hypopharynx, réalisant alors ce qu’on appelle improprement la perforation de l’œsophage. C’est un accident extrêmement grave qui nécessite le débridement d’urgence des espaces cellulaires du cou. Heureusement c’est exceptionnel.

Certains objets sont impossibles à extraire par œsophagoscopie. Ceux qui sont situës au-dessus de la cinquième dorsale sont retirés par œsophagotomie externe cervicale, intervention qui consiste à ouvrir l’œsophage le long de son bord gauche. Ceux qui sont situés au-dessous de la huitième dorsale peuvent être extraits par le cardia après gastrotomie. Les objets situés entre D5 et DS8 peuvent pratiquement toujours être enlevés par œsophagoscopie ; dans le cas exceptionnel où ce serait impossible il faudrait pratiquer l’œsophagotomie thoracique, opération très grave.

Traitement des corps étrangers de l'estomac.

En ce qui concerne les corps étrangers de l’estomac, et en raison de la gravité de l’intervention, il ne faut

jamais se hâter, sauf en cas d’imminence d’accidents graves. Il faut toujours, au début, espérer la migration spontanée et savoir qu’elle peut être tardive. Rien ne presse en particulier pour les pièces de monnaie et pour tous les objets petits et lisses, non toxiques. On sait la tolérance souvent invraisemblable de l'estomac, et cette tolérance permet d’attendre longtemps avant de prendre une décision. Pendant ce temps on fera chaque jour des examens radiologiques pour étudier les mouvements ou la fixité du corps, car c’est sur la radio qu’on se basera pour décider et pour conduire l'intervention.

Il convient d’opérer tous les corps très irréguliers tels que dentiers et tous les objets, quelle que soit leur forme, fixés dans l’estomac que des radios successives auront montrés plusieurs jours de suite à la même place. On opérera également toutes les épingles ouvertes qui, au bout de dix jours, sont encore dans l'estomac. Dans tous ces cas, c’est comme à regret qu’on se décidera à intervenir. On pèsera bien les indications et les risques opératoires qui sont d’autant plus grands que l’enfant est plus jeune. Il faudra pourtant opérer avant qu’apparaissent les signes de lésions gastriques.

Les corps volumineux, pointus et coupants, susceptibles de blesser très rapidement la paroi, devront au contraire être enlevés d’extrême urgence. Depuis le célèbre cas de Labbé qui extirpa par laparotomie une fourchette sur le point de perforer l’estomac, l’extraction par laparotomie est devenue courante.

Il est évident qu'on interviendra d’urgence également quand des signes nets indiquent des lésions gastriques (hématémèse, phlegmon de l’estomac) ou périgastriques (abcès sous-phrénique). La statistique de HUTTENBACH, qui date de 1911 et porte sur 48 cas de corps étrangers de l’estomac, montre que les 27 cpérés sont guéris, les 21 non opérés sont morts de perforation, d’occlusion gastro-intestinale ou d’inanition.

Technique opératoire.

Sous anesthésie générale à l’éther on pratique une laparotomie, soit sus-ombilicale médiane pour aborder le corps de l’estomac, soit oblique gauche, parallèle au rebord costal, pour atteindre le cardia et la grosse tubérosité. On reconnaît aussitôt l’estomac que l’on découvre en soulevant le bord gauche du foie. Puis par la palpation on s’efforce de retrouver le corps étranger à travers la paroi, c’est souvent difficile en cas d’objet de petit volume ; de plus le corps peut avoir changé de siège et ne plus correspondre à la radiographie. 11 faut chercher très haut, tout près du cardia, dans la grosse tubérosité, tout à fait à gauche et au fond : c’est là qu’il tombe pendant l’anesthésie.

Si le corps étranger est fixe et saillant, on incisera l’estomac sur lui, pour le retirer directement par un orifice petit. Si au contraire le corps est mobile, op ouvre franchement la paroi gastrique en son milieu, à gauche de la ligne médiane. Pour ce faire on attire à travers la plaie opératoire un segment de cette paroi

et on l’incise sur un pli vertical le plus haut possible, parallèlement aux courbures, un peu plus près de la grande que de la petite, sur 3 centimètres environ de long. On écarte les lèvres de l’incision avec des pinces, et on fait pénétrer dans l'estomac une longue pince mousse qui explorera la cavité et cherchera le corps étranger ; le corps une fois saisi, on l’attire et on l’oriente dans la position la plus favorable pour l’extraire sans dommages. Il est important d’explorer autant que possible l’estomac avec une pince et de n’introduire le doigt dans la cavité qu’en cas de nécessité absolue ; dans ce dernier cas il faudrait changer de gants après avoir fait l’extraction. Puis on suture la plaie gastrique en deux plans avec adossement péritonéal à la LAMBERT.

Cette gastrotomie est une intervention excellente en principe ; elle est bénigne par elle-même et sans aucune gravité chez l’adulte. Nous verrons pourtant à quelles complications elle expose chez le jeune enfant.

Certains auteurs, pour éviter justement ces accidents opératoires, préconisent l’œsophagogastroscopie pour extraire tous les corps étrangers situés près du cardia. Malheureusement c’est une intervention extrêmement délicate et qui nécessite non seulement un appareillage compliqué mais surtout l’assistance d’un spécialiste habile. Il faut dire d’ailleurs que, même dans ces conditions, l’œsophagogastroscopie peut être dangereuse lorsqu'il s’agit d’objets pointus ou volumineux.

Actuellement donc tous les chirurgiens s’accorcent

pour affirmer que la gastrotomie est le meilleur traitement des corps étrangers de l’estomac. Il faut y recourir quel que soit l’âge du sujet. OMBREDANNE a opéré ainsi avec succès un nourrisson de seize jours qui avait avalé une épingle.

Mais nous verrons plus loin tous les inconvénients d’une laparotomie chez le très jeune enfant.

Traitement des corps étrangers du duodénum.

Les règles générales sur lesquelles il faut se baser pour décider l'intervention ou la différer sont les mémes pour les corps étrangers du duodénum que pour ceux de l’estomac. Par des examens radiologiques systématiquement répétés on étudiera la situation et la fixité de l’objet et on décidera d’opérer si on a pu se convaincre qu’il est réellement accroché. Il ne faut pas intervenir trop tôt, dans l’espoir toujours possible d’une migration spontanée — ni trop tard pour éviter les lésions pariétales. En règle générale il faut moins attendre que pour l’estomac, étant donné la minceur de la paroi et la fréquence des perforations ; une épingle, par exemple, ne devra pas être laissée plus de cinq ou six jours dans le duodénum.

L'intervention à pratiquer n’est pas fixée dans ses détails. On la pratique en général sous anesthésie à l’éther.

L’incision de la paroi est variable selon les chirurgiens. Beaucoup font une laparotomie sus-ombilicale