ETUDE CLINIQUE DES CORPS ETRANGERS DE L'ŒSOPHAGE

L’œsophage constitue le point de prédilection pour Parrêt des objets solides. C’est ce qui explique la fréqunce des corps étrangers à ce niveau.

Les corps à surface lisse, plate et mousse s’arrêtent au niveau du manubrium sternal, c’est-à-dire à l’entrée du thorax, car l’œsophage thoracique est moins dilatable que l’œsophage cervical. C’est pourquoi sur les clichés radiographiques on trouve presque toujours les pièces de monnaie sensiblement au même niveau : au centre de la croix formée par la . colonne vertébrale et les deux clavicules.

Les corps rugueux, ceux qui présentent des aspérités ou des irrégularités peu piquantes déterminent par leur passage dans le premier segment de l’æsophage une contraction de la paroi musculaire qui les projette, à travers l’œsophage thoracique béant, jusqu’au cardia. On sait que le cardia est d’un diamètre relativement petit.

..Les corps piquants, au contraire, peuvent se fixer

en un lieu quelconque ; suivant leur volume, leur forme et suivant les contractions œsophagiennes, ils peuvent se planter dans la paroi à n'importe quel niveau.

Quant à l'orientation d’un corps étranger fixé ‘lans l’æœsophage, elle est très variable ; le corps s’arrête dans une position quelconque, variable suivant sa forme et son volume. Cependant le diamètre transversal de l’œsophage étant plus grand que son diamètre antéro-postérieur, les corps plats se fixent, de préférence, dans un plan frontal. Les pièces de monnaie, en particulier, sont toujours verticales et transversales, s’appuyant par leur tranche sur les parois latérales de l’œsophage. A la radio de face on les voit de face, c’est-à-dire sous forme d’un cercle et non d’une ellipse. On comprend qu’une pièce de monnaie ainsi placée dans l’œsophage n’en obstrue pas entièrement la lumière et laisse devant et derrière elle deux rigoles qui permettent l’alimentation.

Cliniquement.

L'introduction d’un corps étranger dans l’œsophage détermine aussitôt un certain nombre de troubles, souvent d’ailleurs assez bénins ; ce sont ces « symptômes immédiats » que nous allons étudier d’abord.

Deux sont constants, ce sont la douleur et la dysphagie.

La douleur est continue, profonde, plus ou moins vive ; quel que soit le siège du corps étranger, elle est

toujours rétrosternale et se situe toujours au niveau du manubrium. Cette douleur est liée à la présence dans l’œsophage d’un corps, quelle que soit sa forme ou son volume. Elle dure tant que le corps étranger subsiste dans l’œsophage ; elle disparaît dès qu’il est extrait ou passé dans l’estomac.

La dysphagie est variable. Soit très marquée, empéchant même toute alimentation, soit très légère. Généralement c’est une dysphagie d’intensité moyenne, surtout nette pour l'alimentation solide, mais permettant le passage facile des liquides. Cette dysphagie n’existe pas chez le jeune enfant se nourissant exclusivement de lait.

A côté de ces deux signes capitaux qui toujours accompagnent la présence des corps étrangers intraœsophagiens, il existe un certain nombre de symptômes accessoires qui sont généralement l’apanage des corps volumineux. C’est ainsi qu’on peut rencontrer parfois des troubles respiratoires par compression du pneumogastrique. D’autre fois, il s’agit d’un syndrome de compression récurrentielle avec dysphonie.

Quoi qu’il en soit, des troubles immédiats déterminés par l'existence dans l’œsophage d’un corps étranger solide tous ces troubles s’atténuent au bout de quelques jours ou quelques heures. Survient alors la période de tolérance. L’æœsophage et les organes adjacents s'étant adaptés à la forme du corps étranger, la douleur disparaît presque complètement. Le seul signe est alors une gêne de la déglutition, gêne

due à la fois à la difficulté qu’éprouvent les aliments pour passer dans la lumière œsophagienne plus ou moins obstruée et à la distension des parois de l’œsophage. : HE

Cette période d’adaptation relative est de durée variable ; certains corps étrangers peuvent, dit-on, être tolérés extrêmement longtemps dans l’œsophage. Dans la règle, les lésions œsophagiennes sont inévitables et apparaissent toujours rapidement. Il s’agit d’abord d’une simple inflammation de la paroi œsophagienne avec œdème, douleur plus ou moins vive, et tous les signes de l’œsophagite aiguë. A linflammation s’associe le spasme, toujours très pénible, dû à l’irritation du muscle. Dès lors l’enclavement par l’œdème et le spasme est définitif ; on ne peut plus espérer que le corps étranger se mobilisera spontanément pour cheminer vers l’estomac.

Un corps étranger ainsi enclavé va donner très vite des accidents redoutables.

Ceux-ci sont très différents selon qu’il s’agit d’un corps piquant ou, au contraire, d’un objet mousse et régulier.

A. — LES CORPS PIQUANTS ET POINTUS perforent avec la plus grande facilité la paroi œsophagienne déjà fragilisée par l’œdème, l’inflammation et la distention. Et cette perforation est suivie de graves conséquences.

Rarement il peut en résulter une blessure d’un gros vaisseau avec hématémèse foudroyante ou mort rapide par hématome médiastinal.

Beaucoup plus habituellement il s’agit de phiegmon péri-œsophagien, cervical ou médiastinal. C’est une péri-œsophagite gangréneuse caractérisée cliniquement par tous les signes d’une infection purulente. Brusquement la température monte à 39° ou même plus, accompagnée de tachycardie, anxiété extrême, facies terreux ou plombé. Rapidement les signes fonctionnels sont très accusés : la dysphagie, qui souvent avait disparu, reparaît absolue ; la douleur rétrosternale devient extrêmement vive, profonde et continue, elle est exacerbée par tout mouvement de la tête ; il existe une dyspnée violente, souvent de l’aphonie. Très rapidement apparaît une tuméfaction de la base du cou avec peau tendue et luisante, circulation collatérale. Ce gonflement du cou s'accompagne de cyanose du visage et de troubles circulatoires. Sous les doigts qui palpent on perçoit les crépitations gazeuses de l’emphysème souscutané. La mort survient généralement en deux ou trois jours, parfois pourtant elle tarde quelque peu ; des fusées purulentes ont le temps de se produire vers la plèvre, le poumon, la trachée, la thyroïde, les bronches, la péricarde, le péritoine.

B. — LEs coRPS MOUSSES peuvent donner lieu également au phlegmon périæsophagien. Mais, en général, au lieu de perforer la paroi complètement, ils l’ulcèrent d’abord, donnant lieu à une œsophagite chronique ou subaiguë avec nécrose par compression. L’ulcération, visible à l’œsophagoscopie, se recouvre d’un enduit sanieux et fibrineux, puis détermine la

formation de l’abcès sous-muqueux. L’inflammation de voisinage se traduit par une périœsophagite plastique, si bien que, lorsque la perforation tardive se produit, elle se fait au milieu des adhérences et des fistules se produisent avec la trachée ou les bronches. Cliniquement les fistules trachéo-æsophagiennes ou broncho-æœsophagiennes donnent un tableau assez évocateur et très différent de celui du phlegmon périæsophagien. C’est avec un minimum de signes généraux qu’on trouve un emphysème médiastinal et cervical ; la déglutition est impossible à cause de la suffocation extrême qu’elle détermine, et tout effort pour déglutir donne lieu à une quinte de toux violente amenant une expectoration muqueuse sanguinolente. La bronchopneumonie est inévitable et mortelle.

D’autre part, signalons la possibilité de perforation vasculaire, en particulier de l’aorte qui se produit entre le sixième et le dixième jour par un processus d’ulcération lent et progressif ; cette hémorragie foudroyante est toujours mortelle.

On voit d’après ce court exposé la gravité du pronostic des corps étrangers de l’œsophage. Surtout gravité immédiate mais aussi gravité retardée en raison de la fréquence des rétrécissements cicatriciels. C’est pourquoi :

« Un chirurgien ne doit pas quitter un malade avant de lui avoir extrait son corps étranger de l'œsophage » (TERRIER).