LES CORPS ETRANGERS DE L'ESTOMAC ET DE L'INTESTIN

Une fois franchi le cardia, la plupart des corps non alimentaires déglutis suivent sans accident tout le trajet du tube digestif pour être évacués spontanément par les voies naturelles en 48 heures en moyenne. Pourtant certains d’entre eux peuvent s'arrêter en chemin ; ce sont ces cas que nous allons étudier dans le présent chapitre. Disons tout de suite qu’ils sont moins nombreux que les corps étrangers intraœsophagiens.

Les objets qui suivent la voie digestive ont de moins en moins de chances de s’arrêter à mesure qu’ils progressent. En effet, si les arrêts dans l’estomac sont fréquents, ils sont rares dans le duodénum et exceptionnels dans le jéjuno-iléon et dans le gros intestin.

Nous nous réservons d’étudier le traitement plus tard et nous nous proposons dans ce chapitre de retracer l’histoire clinique et les complications.

1° des corps étrangers de l’estomac ;

2° de ceux du duodénum ;

3° de ceux de l'intestin grêle et des côlons.

rog. =

Corps étrangers de l'estomac.

Les corps étrangers arrêtés dans l’estomac sont moins fréquents que ceux de l’œsophage ; car tous les objets petits et lisses, tels que billes, sous, etc., sont spontanément évacués soit vers l'intestin, soit, plus rarement, par régurgitation.

Nous ne nous occuperons ici que des corps étrangers arrêtés dans la cavité gastrique depuis un certain temps.

Ce sont, en général, des objets irréguliers et relativement volumineux, c’est pourquoi on s’attendrait, a priori, à ce qu’ils déterminent de gros troubles. Pourtant certains peuvent rester complètement latents pendant une longue durée, toute une vie même, les uns parce qu’ils sont peu à peu digérés (arêtes, os, etc.), les autres parce qu’ils prennent dans l’estomac une position favorable (fourchette s’adaptant à la grande courbe). A l’occasion d’un examen radiologique ou d’une autopsie on est tout surpris de le: y découvrir.

Cependant, dans l’immense majorité des cas, des symptômes morbides apparaissent tôt ou tard, le plus souvent très rapidement. Il s’agit surtout de gastralgies plus ou moins intenses, souvent augmentées pendant les digestions à cause des contractions

stomacales, avec nausées ou même vomissements, parfois angoisses. À ces signes peuvent s'ajouter, en cas de corps étrangers en plomb, des symptômes d'intoxication saturnine.

Les convulsions sont fréquentes chez les enfants, même en l’absence de toute lésion de la paroi.

La radiologie permet de surveiller le séjour dans l'estomac du corps étranger et d’étudier sa mobilité ou son accrochage. Les corps mobiles, en effet, sont assez bien supportés. Les objets fixés contre une face ou sur la petite courbure donnent, au contraire, très rapidement des accidents par lésion de la paroi gastrique : hématémèse, abcès, perforation, contracture, épigastrique, qui nécessitent l’intervention chirurgicale d'urgence. Cet accrochage est d’autant plus fréquent et plus précoce que le corps est plus irrégulier. C’est pourquoi les corps piquants, durs, ou avec grosses aspérités, se fixant immédiatement dans les plis de la muqueuse, sont de beaucoup les plus dangereux.

Parmi les corps étrangers de l’estomac, il faut faire une place à part pour une classe très spéciale de corps : les phytobézuars. Ceux-ci se forment dans l'estomac très progressivement par accumulation de fibres indigérables, végétales, cellulosiques le plus souvent. Pénétrées dans l’estomac pendant les repas, parfois longtemps les unes après les autres, elles ne pénètrent pas le pylore; elles sont malaxées continuellement par les contractions gastriques qui finissent par les emmêler comme une véritable pelote dont le volume augmente peu à peu.

Tolérés pendant des années parfois, les phytvbézoars se manifestent de plus en plus à mesure qu’ils augmentent de volume. Ils donnent d’abord lieu à de vagues signes de dyspepsie : pesanteur, nausées, voire vomissements. Mais ces troubles s’exagèrent peu à peu ; les vomissements qui deviennent incessants, dus d’ailleurs autant au spasme pylorique qu’à la masse elle-même, aboutissent à un état de dénutrition extrême. Souvent le phytobézoar devient si volumineux qu’on le perçoit à la palpation, dans cet estomac distendu et clapotant, sous forme d’une masse arrondie, mobile, indolore, dure ou élastique.

La radio montre une image lacunaire arrondie mais mobile, sans lésion pariétale, dans un estomac distendu par la stase.

Finalement le phytobézoar devenu énorme entraîne la mort par occlusion pylorique.

De ces phytobézoars nous rapprocherons les corps étrangers introduits volontairement dans l'estomac. C’est ainsi que, dans le Nord Canadien, les chasseurs font absorber aux bêtes sauvages difficiles à capturer des éponges qui, gonflant dans l’estomac, déterminent une occlusion pylorique.

Corps étrangers du duodénum.

Les corps étrangers du duodénum sont rares. Classiquement même ils étaïent exceptionnels puisque JEANNEL ne pouvait en réunir que sept cas (nous ne

parlerons ici que des objets introduits par déglutition). En effet tous les corps mousses, une fois le pylore franchi, continuent sans encombre leur cheminement le long de l'intestin.

Actuellement on est revenu de cette opinion. En réalité OMBRÉDANNE a montré qu’on pouvait voir assez fréquemment en pratique des objets arrêtés dans le duodénum. Ce sont surtout des corps durs, allongés et piquants, tels que : arêtes, broches, épingles de sûreté ouvertes.

L'arrêt d’un objet dans le duodénum est favorisé par les courbures brusques du conduit ; les corps pointus se plantant dans la paroiï sur laquelle ils viennent buter ; les corps allongés ne peuvent prendre le virage du troisième duodénum et se coïincent.

Les symptômes dus à la présence d’un corps étranger du duodénum sont assez imprécis. Ils se traduisent surtout par une douleur localisée à l’épigastre, parfois par des vomissements.

Ils sont visibles à la radio dans le troisième duodénum, au niveau de la quatrième vertèbre lombaire, très légèrement à gauche de la ligne médiane, et sont immobilisés dans une position fixe à plusieurs jours d’intervalle comme s'ils étaient coincés dans le duodénum, la pointe fichée dans la paroi.

Les aiguilles immobilisées en ce point sont particulièrement dangereuses, d’autant plus qu’une fois fixées il ne faut pas espérer une évacuation spontanée. L'absence habituelle de toute réaction fibreuse de la paroi et la minceur même de la paroi à ce niveau

CSD

explique la fréquence des perforations. A tel point que lorsque par des radios successives prises sous diverses incidences on a pu se convaincre qu’une aiguille est dans le troisième duodénum, il faut aller la chercher

au plus tôt.

Complications communes aux corps étrangers

de l'estomac et du 3° duodénum.

La périviscérité et la perforation digestive qui peuvent être la conséquence d’un corps étranger donnent cliniquement des symptômes analogues, que le corps soit situé dans l’estomac ou dans le duodénum. (Cest pourquoi nous nous proposons de les étudier en bloc.

A. — LA PÉRIVISCÉRITE PLASTIQUE consiste en la formation d’adhérences plus ou moins importantes du péritoine autour de l’estomac ou du duodénum. Ces ‘adhérences, toujours localisées au début au lieu où la paroi de l’organe est menacée par le corps étranger, augmentent peu à peu d’étendue et peuvent même parfois atteindre un grand développement. Elles peuvent alors fixer et déformer l’estomac ou le duodénum. De plus elles cloisonnent la grande cavité péritonéale.

Ces périviscérites et périduodénites sont manifestement d’origine infectieuse.

Leurs symptômes sont variables. Il s’agit en général de douleurs vagues, continues ou en rapport avec les repas, de sorte que le diagnostic en est très difficile. Il n’est pas rare de noter quelques poussées fébriles,

B. — LA PÉRITONITE GÉNÉRALISÉE par perforation gastrique ou duodénale donne le tableau dramatique bien connu avec douleur extrême, vomissements, facies terreux, température élevée, ventre de bois. Mais à côté de cette forme suraiguë due à la perforation complète des trois tuniques, muqueuse, musculeuse et séreuse, il existe une forme beaucoup plus fréquente dans laquelle le revêtement péritonéal viscéral n’est pas perforé. Le corps étranger septique fiché dans la muqueuse et dans le muscle enflamme la paroi et détermine au milieu des fibres lisses ce qu’on appelle le phlegmon gastrique. C’est secondairement à cette affection pariétale que le péritoine s’enflamme par propagation lymphatique. On a alors le tableau bien moins dramatique de la péritonite généralisée subaiguë. La douleur est d’abord localisée à l’épigastre ; elle est violente mais supportable ; puis elle se généralise. En même temps la fièvre, qui existait déjà les jours précédents autour de 38 monte peu à peu en même temps que le facies s’altère, devient péritonéal. Le ventre contracturé, les vomissements, la constipation complètent le syndrome.

C. — LA PERFORATION EN PÉRITOINE CLOISONNÉ. — Dans la règle, des adhérences de péritonite plastiques se sont produites avant que le corps étranger ne perfore la paroi digestive. Il en résulte que l'infection se localise dans une petite cavité et donne lieu à un abcès sous-phrénique qui peut être sous-hépatique ou interhépato-diaphragmatique ou bien se situer dans la loge splénique ou l’arrière-cavité des épiploons.

Le début est le plus souvent lent et progressif. C’est pourquoi, si un corps étranger méconnu en est l’origine, le diagnostic en est fort délicat. C’est surtout les signes généraux qui doivent mettre sur la voie d’une affection purulente : température élevée à grandes oscillations, altérations du facies, hyperleucocytose sanguine. Les signes physiques en sont extrêmement variables : parfois syndrome abdominal avec douleur et défense de la paroi ; mais souvent symptômatologie thoracique par irritation du diaphragme qui égare le diagnostic : dyspnée, hoquet, toux sèche, signes de pyo-pneumothorax.

En général, la perforation en péritoine cloisonné détermine la formation de fistules. C’est le cas surtout pour les corps étrangers du duodénum ; la perforation en ce cas aboutit extrêmement souvent à la formation d’une fistule cholécysto-duodénale. La bile s'écoule alors en permanence dans l'intestin et est trop peu abondante au contraire pendant les digestions. Il en résulte des troubles digestifs marqués, surtout pour les aliments gras.

Les fistules gastro-viscérales peuvent déboucher dans le duodénum, dans le côlon transverse ou également dans la vésicule.

La plupart de ces fistules sont extrêmement difficiles à traiter.

Corps étrangers du jéjunum et du côlon.

Après le passage du duodénum, il n’y a plus, dans le tube digestif, aucun obstacle pour le cheminement

di — À

spontanée des corps étrangers et ceux-ci peuvent facilement s’évacuer par l’anus sans accident. Notons pourtant la possibilité pour certains d’entre eux de stagner dans le cæcum et de tomber dans l’appendice. Ce sont en général des objets de petit volume, noyaux de cerises, épingles, poils de brosse à dents. Ils provoqueraient l'infection appendiculaire, soit par leur septicité et les éraillures qu’ils déterminent sur la muqueuse, soit en obstruant la lumière de l’appendice qu’ils transforment en vase clos où les germes pathogènes prolifèrent rapidement.