ETUDE CLINIQUE DES OVARIECTOMIES PRATIQUEES AU COURS DE LA GESTATION
Les interventions pratiquées sur les annexes aboutis sant à des castrations au cours de la gestation sont relativements rares en chirurgie gynécologique. Cette rareté relative associée aux conséquences variables de l’acte opésatoire et aux difficultés parfois grandes d’interprétations, les inconnues du problème hormonal sexuel, les insuffisances de nos moyens d'exploration, avaient égaré pendant longtemps les cliniciens et expérimentateurs et conduisaient à une conception erronée du rôle du corps jaune gestatif.
Ainsi que nous l’avons déjà exposé dans notre premier chapitre, le rôle du corps jaune au cours de la gestation a été sujet à des discussions. Les données expérimentales aboutissaient à des résultats dificiles à interpréter, car les moyens d’expérimentation tout à fait différents mis en cause
approfondissaient cette diversité d’opinions.
La question est devenue plus complexe encore lorsqu’on rapporte ces expériences aux faits cliniques, car les statistiques apportaient des résultats assez contradictoires dans l’ensemble et n’ont pas permis de mettre un point final à cette discussion.
Il existe une question très délicate qui a été posée à plusieurs reprises et qui est ressortie au Congrès de Gynécologie de Marseille, dans laquelle elle vise le rôle important du corps jaune au cours de la grossesse. Ce problème intéressait au point de vue biologique mais surtout thérapeutique d’une capitale importance pour les chirurgiens, car il permettait de donner une indication thérapeutique précise dans les cas de grossesse au début qui demandaient une intervention chirurgicale, à cause des lésions annexielles ou tumeurs ovariennes, imposant d'emblée une ovariectomie. Deux points intéressants se discutaient Hystérioctomie après exérèse des annexes ? Ou bien laisser courir la chance à la malade d’une grossesse menée à terme ?
Il faut bien connaître que la conduite opératoire marchant toujours d’accord avec les idées régnant en biologie sur cette question, on avait toujours enseigné dans le domaine de l’expérimentation que le corps jaune était indispensable à la continuation de la grossesse, au moins jusqu’à la moitié de celle-ci, sinon jusqu’à la mise bas.
Le chapître consacré au rôle du corps jaune gestatif est particulièrement riche en résultats contradictoires, et nous pouvons nous demander si la physiologie pourrait, en l'état actuel de nos connaissances, satisfaire notre légitime curiosté. Toutes les recherches récentes nous ont donné quelques lumières sur la question, sans oublier que la relativité des acquisitions scientifiques dans ce domaine à l'heure actuelle est en plein épanouïissement.
Nous n’insisterons pas sur les diverses fonctions attribuées au corps jaune, nous prendrons seulement le chapitre du rôle du corps jaune sur le mantien de la grossesse.
L'expérimentation a ouvert des horizons en nous montrant le rôle du corps jaune au cours de la grossesse.
La clinique, en poursuivant ces études, a abouti à cette conclusion que le corps jaune au cours de la grossesse chez la femme devient rapidement inactif.
C’est le chapître que nous allons décrire et discuter :
Dans ce but, nous allons faire un exposé assez développé sur les statistiques des chirurgiens et leur conclusion.
La coexistance de gestation et de tumeur ovarienne rencontrée plus souvent qu’on ne pourrait le croire et le danger de cette association au cours de la grossesse, au moment de l’accouchement et pendant les suites de couches, justifient pleinement la question si souvent discutée et traitée dans la Littérature Médicale : Quelle est, dans pareils cas, la méthode à suivre ?
En plus de cet intérêt biologique, il importe au gynécologue de savoir si, par suite de la suppression de l'en: docrinie ovarienne, cette opération fait naître des risques de fausse-couche.
Ces deux points ont été diversement envisagés.
En contradiction avec les idées de l’époque (Pinard. Felhing en 1888), convaincus du rôle trophique de l'ovaire sur le sphère génital condamnaient la castration pendant la grossesse, la fausse-couche leur paraissait inévitable.
Deux écoles ont pendant longtemps disputé leurs in dications thérapeutiques et les résultats opératoires:
— l'Ecole Française, avec Pinard, — l'Ecole Allemande, avec Felhing.
L'Ecole Française : Pendant longtemps la majorité des gynécologues se sont prononcés pour l'opération sans réserve, les travaux de nombreux auteurs, dont Pinard, ont montré que l’ablation du kyste était toujours favorable
pour la mère et exceptionnellement fatale pour l'enfant.
L'Ecole Allemande : Les publications de Felhing (1900) sont venues par la suite établir que l’ovariotomie pendant la gestation était fatale dans 30% de fœtus. Fehling se déclare nettement contre l’opération pendant la grossesse et ne la trouve justiciable que lors de complications.
Mais les résultats obtenus qui donnaient un pourcentage aussi bas de mortalité auraient permis aux gynécologues de se ramener aux méthodes classiques de l’opération dans tous les cas.
Il y avait cependant des cas où il fallait une conduite irtermédiaire, c’est le cas de petite tumeur sans croissance sensible ou l’expectative serait préférable.
Mais peu après apparaissent plusieurs statitiques impo:tantes, et notamment celles de Dane (1892) dans lesquelles on trouve ovariectomies doubles avec un seul avortement quatre jours après l'opération. Devant ces résultats, Felhing (1900) abandonne sa première opinion trop absolue, il considère que les risques de fausse-couche restent évidents et n’admet l'intervention qu’en cas de complications, rupture, torsion, dégénérescence maligne des kystes, infection, etc.
C’est ainsi que Fraenkel indique de faire évoluer la arossesse jusqu’à la fin dans les tumeurs qui, observess depuis un certain temps, ne présentaient aucun changement.
Dans ces cas-là une surveillance médicale attentive est indispensable.
En somme Fraenkel est, pour d’autres raisons, partisan de la limitation de l'intervention chirurgicale; il base son attitude sur une nouvelle théorie sur la fonction du corps jaune pendant la gestation et, dans ce but-là, préconise d'éviter l’enlèvement des tumeurs de l’ovaire pendant la gestation, s’il n’y avaït pas d'urgence et d'indication précise, car il n’est pas toujours possible de sauver le corps
jaune pendant l'intervention chirurgicale. Si, pour une circonstance, cette intervention devait avoir absolument lieu dans les premières 8 semaines, il conseille dela remettre si c’est possible à la seconde phase de la gestation, c'est à dire au moment où les fonctions du corps Jaune n’exercent rlus d'influence sur elle. Cet auteur attribue tous les cas d'interpretation de la grossesse après l’ovariotomie à la suppression du corps jaune, surout si l’opération a eu lien dans les premières 8 semaines et si l’on n’a pas pris en considération le rôle important de cette glande au cours de la gestation.
Il faut signaler que si les enseignements de Fraenkel ont été le point de départ de travaux confirmatifs, comme ceux d'Ancel et de Bouin, en France, ils ont éveillé, par contre, une vive oppositon, car d’autres auteurs ont taché de démontrer par des épreuves contraires que leur opinion n'’était pas du tout justifiée.
Aüinsi, contrairement aux expériences de Fraenkel, Strasman affirmait, en se basant sur les résultats de ses expériences, que le corps jaune vrai n’est pas nécessaire pour le déceloppement de l’oeuf dans l'utérus.
Voici les statistiques de cet auteur:
Dans 35 observations de kystes de l'ovaire et gestation, la fausse-couche après l'opération n’a lieu que dans 6 cas. |
Il faut se rappeler que dans tous les malades on a supprimé le corps jaune vrai par la résection de la tumeur.
Mais la théorie de Fraenkel conservait au rôle du corps Jaune le développement et le maintien de la grossesse dans les premiers mois.
Mais avant nous dirons deux mots de certains travaux faits en Amérique longtemps avant les travaux classiques de Fraenkel:
Des statistiques anglaises et américaines longtemps avant l'ère de l’endocrinologie ovarienne (corps jaune) ont
cité des cas d’ovariotomies doubles pratiquées pendant la grossesse sans nuire à celle-ci.
Ainsi en 1896, on avait pratiqué une double ovariotomie pour kyste de l’ovaire : la grossesse avait évoluée vers le terme. Smith dit avoir enlevé les ovaires et les trompes chez une femme e elle a eu une grossesse à terme.
Ceci démontrant que les cas en question peuvent être rattachés à une grossesse réalisée après l’opération.
Il y a d’autres statistiques qui ont été publiées pour montrer le rôle insignifiant de l’ovaire dans la grossesse.
En 1903, l'opinion de Strasman est confirmé par Halban, d’après qui, toute action trophique de l'ovaire cesse dès qu'il y a gestation, à attribue au placenta seul leur rôle dans l’ensemble des phénomènes gravidiques.
La même année, Fraenkel porte la question sur le terrain expérimental et pour lui ce n’est pas l'ovaire total mais seulement au corps jaune qu'importe l’évolution de la grossesse.
Cette glande endccrine déteimine les phénomènes , . « . . » A .
préparatoires à la nidation de l’œuf, leur rôle sur le maintien du moins pendant les premières phases de l’état ges-
tatif.
En 1904, Essen Moller expose des cas assez démonstratifs : Une laparctomie est effectuée le 6 Septembre 1903 et l’accouchement a lieu le 2 Juin 1904. On ne connaît pas le poids de l'enfant, mais il semble etre né à terme. Avant l'intervention la femme etait bien réglée régulièrement, mais elle ignorait la date des dernières règles, ct l'enfant est né 269 jours après l'intervention. La conception a eu lieu peu avant la castration. On aurait discuté le cas d’une grossesse prolongée, cr, pendant l'opération aucune modification de l'utérus et le poids de l'enfant emblait normal; donc l’auteur avait l'impression que la castration avait été effectuée à la fin du premier mois.
En outre des enseignements pris sur ces divers points, cela confèrerait à cette observation un très grand intérêt sur le côté très limité du corps jaune au cours de la gros.
Sesse.
D'autres exemples ont été assez démonstratifs
En 1904, Mandi apportait 30 cas d’ovariectomies doubles : 24 fois la grossesse évolua jusqu’au terme, et 6 fois seulement elle fut interrompue.
Plus tard, Schockaerts présente le cas d’une malade présentant une grossesse, utérus avec fibromes sous sereux pédicules, et des petits fibromes sessiles, un kyste de l'ovaire droit du volume d’un poing et portant un corps jaune ayant un diamètre de 2 cm. environ. L’ovaire gauche ne portait pas de corps jaune. Intervention, ablation du kyste de l'ovaire droit et extirpation des fibromes. Malade soumise à la morphine et 3 lavements laudanisées par jour pendant 5 jours. En plus, administration pendant 15 jours à la malade privée de corps jaune vrai de dragées d'Ovarine Buriat et Welcome C.
Les jours qui ont suivi l’opération la malade avait présenté des douleurs dans le bas ventre, crampes utérines, calmées par la morphine et lavements laudanisés. Sortit guérie, grossesse évolue vers le terme.
L'accouchement : deux jours avant le travail, la malade présentait les symptômes caractéristiques d’intoxication gravidique, qui obligèrent à intervenir par forceps. Enfant bien portant.
Dans ce cas la grossesse n’était pas avancée de plus de 2 mois, malgré l’ablation du corps jaune elle n’a pas interrompu son cours.
Ce cas semble donc, comme les précédents, diminuer l'importance qu’on attnbue au corps jaune au point de vue
de continuation de la grossesse.
D’autres cas ont été publiés en 1912, qui témoignent du rôle presque inexistant du corps jaune.
Tout d’abord Cathala (1912) critique les idées classiques de Fraenkel sur le rôle du corps jaune au cours de la grossesse, limitant son action pendant la période d’activité du corps jaune. Or, le corps jaune entre en regression vers le 4° mois, donc la crainte de la grossesse pendant les 3 ou 4 premiers mois. Cet auteur discute le bienfait de cette théorie, car, en effet, dit-il, en présence d’une affection nécessitant l’ovariotomie au début de la grossesse, il pourrait être indiqué de retarder de quelques semaines l’intervention de crainte que le corps jaune ne soit développé dans l'ovaire qui doit être enlevé et que son ablation ne détermine l'avortement.
Dans les cas, où l’on devrait pratiquer l’ovariotomie double l’expectative s’imposerait sauf urgence, ou bien il serait indiqué de tenter la conservation de la partie de l'ovaire contenant le corps jaune.
Le cas de Cathala démontre tout le contraire :
Il opère un kyste de l'ovaire gauche chez une femme dont la grossesse était à son début, au cours de l’opération on constate que l'ovaire droit ne présentait pas de corps jaune et que dans la paroie du kyste enlevé se trouvait le corps jaune gravidique. D’après les idées classiques on craignait l'interruption de la grossesse; il n’en fut rien heureusement, dit-il, et la grossesse évolua normalement jusqu’à terme.
Nous savons que Fraenkel avait objecté à Straseman, qui cite des observations cliniques de Merkel et de Manieger, et à Skoblansky, que les opérations, dans les cas rapportés, avaient été protiquées après la période d'activité de l'ovaire.
Dans les cas de Cathala l'opération aurait été pratiquée au début de la grossesse bien avant l'époque où le
corps jaune commence à regresser et l'examen histologique avait d’ailieurs montré qu'il s'agissait d’un corps jaune à la période d'activité nullement en regression.
La ditfcuité est de connaïître de façon exacte l’âge de la grossesse : mais si l’on compte le temps écoulé entre ‘« date de l'opération et celle de f’accouchement on trouve 247 jours. On peut bien déduire que la femme était enceinte d’un mois et demi au maximum.
À côté de cette observation, d’autres assez démonstratives confirment le rôle très restreint du corps jaune au cours de la gestation.
Aünsi, dans une dizaine d’observations, dans lesquelles on pratique l’ablation du corps jaune, tout à fait au début de la grossesse, neuf fois la grossesse évolue normalement, sans incident, et l’accouchement a lieu à terme.
L’avortement ne serait survenu que deux fois et encore dans ces deux cas les antécédents de fausse-couche antérieure avaient été signalés.
En résumé, il semble que chez la femme, dit Cathala, le corps jaune ne soit pas indispensable à la nutrition de l'œuf au début de la grossesse et que son abiation au cours des premiers mois de la gestation ne puisse être considérée comme une cause d’avortement.
Enfin, deux cas seront à ajouter à cette statistique le cas de Lucas Championaire, et le cas de Doloris. Tous les deux opérés au deuxième mois de la gestation.
Les statistiques précédentes ont été renforcées par celles de Grosse de Nantes en 1912, qui, contrairement aux classiques, montraient que l’ovariectomie bilatérale par tumeur de l'ovaire au cours de la gestation n’entrainait pas une mortalité comme l'avaient déjà montré Rémy, en 1886, et Viney (1893-1894).
Cet auteur disait : l'intervention chirurgicale est devenue la règle et l’ovariotomie abdominale a denné, entre les mains de nombreux opérateurs, des résultats qui sont
allés sans cesse en s’améliorant avec les progrès de la technique chirurgicale et de l’asepsie. Alors que Rémy comptait en 1886 19,4% de mortalité maternelle, à la suite d'ovariotomie pendant la grossesse, Dsrine ne trouve plus que 5,9% en 1892, et, en 1912, elie s'élève à peine à 2%. Nous verrons plus tard les statistiques de Puech et Vanvers qui donnent un chiffre de 2,5% dans le cas d'ovariectomie bilatérale, et 1,5% dans les cas d’ovariectomie unilatérale.
Dans les statistiques de Grosse on trouve sur 52 ovariotomies au 4° mois de la grossesse seulement deux cas de mort, ce qui montre que l’ovariotomie chez la femme enceinte est devenue d’une bénignité absolue et qu’elle ne présente pas pour elle plus de gravité qu’en dehors de la grossesse.
Donc, d’après Grosse, les indications de l’ovariotomie pendant la grossesse s'imposent lorsqu'il s’agit d’une complication menaçant directement la vie de la femme, même lorsque la tumeur est bien tolérée, il est prudent de recourir à l’ovariotomie afin de mettre la femme à l’abri des complications très graves et souvent brutales auxquelles elle ‘est exposée. La bilatéralité des tumeurs augmente encore le danger couru par la femme en favorisant l’éclosion des accidents et complications susceptibles de se produire. D'une façon générale, l’ovariotomie pendant la grossesse est donc la conduite adoptée une fois le diagnostic établi. Mais l'expérience montre que pendant les 3 derniers mois de la grossesse l'opération est suivie d’avortement en moyenne 1 fois sur 2. D’après Audebert aussi, à moins d'accidents pressants qui imposent une décision immédiate et quand il est possible de surveiller la femme de façon à la mettre à l’abri de toute éventualité fâcheuse, certains accoucheurs préfèrent repousser l'opération jusqu’à l’époque de viabilité du fœtus et, si possible, jusqu’à terme ou près du terme de la grossesse.
Pendant la première moitié de la grossesse l’expulsion prématurée du fœtus est beaucoup plus rare. Ainsi les statistiques de Puech et de Vanvers au Congrès de Lille donnent : dans les ovariotomies unilatérales de 11,5% les trois premiers mois, 3% le quatrième, 12,5% le cinquième, 30% le septième.
Cependant nous savons que les expériences classiques, Fiaenkel, Ancel, Milon, Villemin et autres, montrent le rôle physiologique du corps jaune. Tous les cas d’expulsion prématurée du fœtus après ovariotomie pendant les premières semaines de la gestation étaient en relation avec la suppression du corps jaune au cours de l'opération. Grosse se demande ce qu’il faut en penser et sur quelles opinions et bases clinique et expérimentale il faut s’appuyer.
Ce serait long de passer en revue les théories classiques sur le rôle du corps jaune au cours de la grossesse. Mais nous pouvons dire que si bien des expériences ont montré le rôle du corps jaune dans les espèces animales : développement de l’œuf dans les premiers stades chez la lapine, pendant toute la durée de la grossesse chez les autres, ces faits si précis sont-ils applicables à la femme en gestation ? Les expériences cliniques de Lucas Championaire et Doloris, Essen, Moller, Cathala, Puech et Vanvers, ont montré des ovariotomies faites au début de la gestation sans aucun arrêt de celle-ci.
De ces observations, il résulte que chez la femme le corps jaune gestatif n'apparaît pas du tout comme indispensable au développement de l’œuf au début de la gestation et que sa suppression ne saurait pas produire l’avortement.
Nous avons suivi jusque là toutes les statistiques à propos du rôle du corps jaune au cours de la première période de la gestation chez la femme; aucune idée concluante et précise n'aurait été apportée à ce sujet.
En 1913, Puech et Vanvers ont rapporté au Congrès de Gynécologie de Lille des notions assez intéressantes
En suivant les notions d’expérimentation des auteurs classiques, Puech et Vanvers ont jugé le rôle du corps jaune au cours de la grossesse chez la femme sur un point de vue clinique de façon différente des faits expérimentaux.
Tout d’abord, en ce qui concerne le rôle du corps Jaune à la nidation de l’œuf chez la femme le problème est difficile à résoudre par les accoucheurs : manque des symptômes qui permettrait de reconnaître l’existence d’une grossesse.
Mais en ce qui concerne le rôle du corps jaune dans le développement de l’œuf l'examen des faits donne, au contraire, des renseignements importants.
Sans s'arrêter aux idées classiques, les unes accordaient au corps jaune un rôle très éphémère au cours de la première période de la grossesse {2 mois Heil, 8 semaines Fraenkel). Pour résoudre ces questions il est plus raisonnable de se rapporter aux faits des ovariotomies pratiquées pendant les deux premiers mois de la grossesse. Soit que cette opération ait porté sur les deux ovaires, soit qu’elle ait intéressé l’ovaire renfermant le corps jaune vrai.
Les rapporteurs ont réuni ur nombre de 25 cas (cas d’ovariotomie bilatérale ou d’ovariotomie unilatérale portant sur l’ovaire renfermant le corps jaune vrai).
Aünsi, sur 25 observations dans lesquelles le corps jaune fut enlevé au cours des deux premiers mois de la grossesse (22 fois au cours de 2 mois, 3 fois au cours d’I mois) 5 fois seulement celle-ci fut interrompue.
Si on se rapporte aux cas de Cathala on pourrait bien conclure que chez la femme il semble que le corps jaune ne soit pas indispensable à la nutrition au début de la grossesse et que son ablation au cours des premiers mois ne puisse pas être considérée comme une cause d’avortement mais cette conclusion semble trop affirmative.
L'ensemble des faits réunis dans ce rapport semble assez important et démonstratif pour qu'il échappe aux critiques que Fraenkel et Niskoubine ont faites aux cas d'Essen, Moller, (l’ablation de la totalité des ovaires ne serait pas prouvée puisqu'elle n’a été contrôlée par l’autopsie et puisqu'il peut exister des ovaires surnuméraires), on ne peut pas y attribuer une grosse mportance. La fréquence des dispositions invoquées par Fraenkel étant loin de répondre aux 4/5° des cas.
Ce principe étant établi, nous ne pouvons pas poser de façon catégorique l'affirmation que l’ablation des ovaires, ou tout au moins l'ovaire porteur du corps jaune, ne provoque jamais l’avortement chez la femme quand elle est exécutée pendant les 2 premiers mois de la grossesse, ce qui entraînerait le fait suivant que le corps jaune n’a aucun rôle dans le développement de l’œuf.
Du fait que dans les observations, l’ablation des ovaires ou du corps jaune aux premier et deuxième mois n’entraîne pas fatalement l’arrêt de la grossesse, nous n’avons pas le droit de conclure que cette influence n'existe pas.
Ces auteurs disent qu’il ne serait pas possible d'émettre sur ce point une opinion ferme et que toutes les hypothèses sont possibles.
À l'appui de cette opinion classique, on aurait les faits suivants
1°) l'avortement est beaucoup plus fréquent au cours des 2 premiers mois (25%) que pendant le troisième (11%), et le quatrième (12%) après les ovariotomies doubles par tumeur de l'ovaire.
2°) Celui de la plus grande fréquence de l’avortement, après ovariotomie bilatérale 25%, qu'après ovariotomie unilatérale 16,5% pendant les deux premers mois.
Est-ce qu’il faut attribuer à la suppression du corps Jaune la cause de cet avortement ? Aucune conclusion ne serait possible et l’on doit rester dans Je terrain de l’hypothèse.
Les auteurs ont conseillé aux accoucheurs et gynécolcgues, en présence d’une tumeur ovarienne compliquant la grossesse au début, de temporiser jusqu’au 3° ou 4° mois, c'est cette époque, disent-ils, soit qu'il s'agisse d’une ovariotomie bilatérale ou d’une ovariotomie unilatérale, que l'interruption de la grossesse s’observe le plus rarement après l'opération.
En suivant notre exposé, nous pouvons citer la thèse de Mme Milon 1916-1917, qui consacre un chapitre des données cliniques en contre opposition des faits expérimentaux classiques.
Elle recueil dans sa thèse 19 cas de castration effectués dans les sept premières semaines avec accouchement à terme, et conclue que le corps jaune n’est point l'organe de la nidation et du développement de l'œuf, puisque l'ovaire total lui-même ne lui est pas indispensable.
Nous insisterons sur d’autres statistiques publiées à ce sujet et Szymoviowicz, en 1922, publie un article comportant 35 observations de kyste de l’ovaire et gestation, la fausse-couche après l'opération n’a lieu que six cas. Il est à signaler que dans toutes les opérations on a enlevé le corps jaune vrai par la résection de la tumeur.
Ces faits témoignent que dans tous les cas de kyste de l'ovaire et grossesse la seule marche naturelle en pareil cas serait l'intervention chirurgicale dans tous les cas et, si c’est possible, avant que ne se produisent les complications.
Nous citerons d’autres auteurs qui décrivent des cas d’ovariectomies très précocement exécutés
Ainsi, en 1926, Ask Upmark en signala 51 cas avec ur seul avortement. Parmi ces cas, un certain nombre con-
cernait des ovariotomies bilatérales, d’autres se rapportaient à des exérèses d’un seul ovaire mais toujours de celui qui portait le corps jaune.
Prat, en 1927, observe une grossese malgré exererèse du corps jaune pratiquée 25 jours après les règle: absentes.
Amati, en 1928, à propos d’un cas personnel, en retrouve une quarantaine dans la littérature : tous concernant des femmes opérées dans les 4 premiers mois, sans une influence néfaste pour la gravidité et cela pendant lapériode où le corps jaune était, pour la majorité des auteurs, en pleine activité.
En suivant les idées de Franck sur le rôle du corps jaune au cours de la grossesse Marion Douglas affirme que le corps jaune est nécessaire pendant les 6 premières semaines vraisemblablement le placenta elavore une hormone semblable laquelle suffit pour l’évolution ultérieure de la grossesse), l’auteur cite un autre cas, dans lequel le corps jaune gravidique fut enlevé à cinq semaines de grossesse sans que celle-ci fut interrompue.
Cet auteur conclue que, dans l’espèce humaine, la grossesse est indépendante de l’hormone du corps jaune de grossesse et que son rôle serait assez limité, de 4 à 6 semaines.
Dans sa thèse (1932) Boisnard cite l’observation d’une jeune femme chez laquelle l'intervention révéla l'existence de deux kystes ovariens, dont l’un tordu. Cette personne svphilitique par surcroît fut opérée au deuxième mois d’une gestation ovariectomie bilatérale. Elle accoucha à terme. alors que deux grossesses antérieures n’avaient pu être menées à bien. Ces recherches ont permis à l’auteur de retrouver 21 cas de gestation où la suppression des deuv ovaires n'avait eu aucune suite fâcheuse.
D’autres observations sont intéressantes : Lanvodsiwsky observe deux cas :
— Dans le premier il s’agit d’une femme enceinte de 3 mois avec fibrome de l'ovaire gauche tordu, on l’opère et la grossesse continue:
— Dans le deuxième cas, il s’agit d’une tumeur tordue de l'ovaire droit. L'intervention est très difficile par suite des adhérences ; la grossesse fut interrompue et un fœtus de 5 mois environ fut expulsé. Il semble bien s'agir d'un avortement traumatique.
Enfin, l’auteur aurait remarqué que sur 13 autres cas de tumeurs opérées au cours de la gestation, deux fois seulement celle-ci fut interrompue.
En 1933, Macias de Torres rapporte deux cas dans lesquels le corps jaune gravidique fut enlevé le 46° et le 40° jours respectivement après les dernières règles : l’accouchement en tous points normal à terme dans les deux cas.
Il discute, comme dans les cas précédents, le rôle du corps jaune pendant les 5° ou 6° premières semaines de grossesse et interprète également le rôle que joue à partir de ce moment le placenta en substituant le corps jaune.
En 1934, les accoucheurs et gynécologistes ont consacré une attention spéciale sur ce sujet en apportant des cas assez inttressants dans lesquels le rôla du corps jaune est très éphémère au cours de la gestation, en ajoutant comme hypothèse assez vraisemblable du placenta dans la continuation de la grossesse.
Nous exposerons tout d’abord les statistiques du Dr Schockaerts qui, depuis des années, avait suivi l’étude sur le rôle du corps jaune au cours de la grossesse.
Il rapporte 5 cas dont l’ablation de kystes de l'ovaire portant le corps jaune de grosesse à diverses époques de la gestation, sans que celle-ci n’ait été interrompue; parmi ces 5 cas, il y en a même deux de torsion triple des pédicules kystiques.
Dans les deux premiers, la grossesse ne dépassait pas le deuxième mois et corroborent singulièrement l’idée qu'il avait exprimée en 1911 contrairement aux données de Fraenkel, car ces cas semblent diminuer l'importance qu'il faut attribuer au corps jaune au point de vue de continuation de la grossesse.
. . . » e Les trois autres cas sont moins intéressants parce que la grossesse était plus avancée.
L'auteur a voulu relater ces faits en donnant quelques notions qui pourraient jeter quelques lumières dans le domaine encore récent de l’endocrinologie gynécologique, à savoir du rôle probable que joue le placenta pour suppléer l'absence de la progestine pour maintenir l’état décidual de la muqueuse utérine et inhiber les contractions utérines.
Brindeau et Hinglais, en suivant cette hypothèse, ont eu l’occasion d’examiner à différentes reprises une femme qui avait été opérée une première fois en 1931 pour une tumeur solide de l'ovaire droit. Deux ans plus tard, au cours d’une seconde grossesse, au deuxième mois de celleci, elle a été opérée pour un kyste de l’ovaire gauche nécessitant l’ablation de cet ovaire, malgré la castration la grossesse évolue normalement.
Il faut nous rappeler que, après cette deuxième opération, le dosage de la folliculine s’est montré sensiblement normal et on sait que dans une grossesse normale la fo! Bculine reste en quantité faible au deuxième mois, elle commence à monter à partir du troisième mois.
L’ablation des ovaires n’a donc pas empêché, vu la diminution apparente, la production de folliculine pendant la grossesse.
Pour ces auteurs ce serait des arguments en faveu d'une origine extra-ovarienne et probablement placentaire d’une grande partie de la folliculine, ou bien, dans ce cas, une autre hypothèse, la présence des ovaires surnuméraires.
Brouha et Kridelka ont attiré l’attention sur le rôle du corps jaune au cours de la grossesse et ont publié le cas d’une femme opérée pour kyste de l'ovaire bilatéral avec accouchement à 8 mois de gestation d’un enfant du sexe féminin, — après avoir dans l'intervalle guéri d’une pneumonie — mais ils croient pouvoir affirmer que la cestration a été effectuée entre le 32° et le 38 jour.
Cette observation pourrait nous confirmer les hypothèses démontrant que le rôle du corps jaune pendant la grossesse est très bref, et on peut conclure qu’à partir du moment où le diagnostic de grossesse est uniquement possible il paraît bien que l’on puisse, sans danger pour la gestation, recourir à la castration totale.
Enfin, tout récemment, on a repris l'intérêt de cette question pour préciser le rôle du corps jaune au cours de grossesse et établir des indications précises des ovariotomies au cours de la grossesse.
En 1937, plusieurs statistiques ont été publiées pour rontrer l'importance très restreinte qu’on donne au corps jaune au cours de la gestation; en suivant les données cliniques qui montraient le rôle très éphémère du corps jaune pendant la grossesse, en limitant son action aux six premières semaines.
Le Docteur Luis Alfredo a présenté une observation assez intéressante à ce sujet : une jeune malade de 23 ans prtsentant des troubles génitaux, douleurs dans la fosse iliaque droite. À l'examen on trouve une masse annexielle à droite, on craint une grossesse ectopique, maïs la malade, mal réglée, a été soignée quelque temps auparavant pour des inflammations annexielles ; cependant, arrêt des règles d’un mois : la réaction de Friedman est positive.
On intervient et on trouve un kyste de l'ovaire droit de la taille d’un œuf de poule. Après ablation, on constate que cet ovaire contenait le corps jaune de grossesse, et
celle-ci a continué son évolution jusqu’au terme sans aucun trouble.
Ce cas se rapproche des précédents (statistiques de Macias de Torres, Douglas, Fraenkel et Cotte) qui ont montré les cas d’opérées, des malades chez lesquelles on craignait une grossesse ectopique, et ont été surpris de trouver des kystes de l’ovaire avec des grossesses qui ne dépassaient pas six semaines.
Le rapporteur discute le rôle du corps jaune au cours de cette grossesse au début. Son rôle serait très précaire au cours de la gestation. Serait-il peut-être le rôle des villosités choriales qui ont la propriété d’élaborer de la lutèine (Goldberg), ou bien le placenta emmagasine cette hormone en grande abondance ?
La première hypothèse pour l’auteur, suivant les idées de Macias de Corres, serait vraisemblable : les villosités choriales humaines auraient le pouvoir histolitique suffisant pour garantir elles-mêmes la fixation de l’ovule.
L'auteur a cité le cas publié dans l’ A... dans lequel. malgré l’incision opératoire du corps jaune contenu dans un kyste de l'ovaire au cours de la grossesse au premier mois, celle-ci continue normalement son évolution. Ce cas est de tout intérêt car il vient corroborer l’opinion de l’auteur que, dans l’espèce humaine, tout au plus le corps jaune n’est pas indispensable pour le maintien de la grossesse.
Dans l’ensemble, nous avons passé en revue toutes les statistiques qui nous montrent le rôle du corps jaune au cours de la gestation et qui nous donnent l’idée, sans précision, de la conduite à suivre dans les cas de kyste de l'ovaire au cours de la gestation.
Mais si nous avons insisté sur ces faits. c’est au’ils constituent à peu près la seule expérimentation possible dans l’espèce humaine. Il nous a paru très intéressant de les rassembler étant dans l’ensemble d’ailleurs peu connus.
Si nous faisons un résumé de l’ensemble des cas, on voit que les conceptions et les résultats sont différents
Tout d’abord les uns, Blau et Sutton, affirment que si l’ovariectomie bilatérale est faite avant le 4° mois le risque d’avortement est négligeable. Hofbauer dit que le corps Jaune peut être enlevé sans danger aucun pour la gestation.
Fraenkel lui-même, dont les résultats expérimentaux étaient en désaccord avec les données de la clinique, essaye tout d’abord d'expliquer la continuation de la grossesse par l'existence d’un ovaire surnuméraire, éventualité assez rare; de plus, avec nos connaissances actuelles en endocrinologie sexuelle, on peut se demander par quel mécanisme l'ovaire surnuméraire agirait brusquement à son tour.
En outre, Fraenkel pensait que si l’on pouvait impunément enlever un corps jaune c’est que celui-ci était, en fait, en phase de regression qui, pour cet auteur, devait se situer aux environs du 3° ou 4° mois. Cette explication est exacte en soi, mails remarquons que chez la femme tout moins la glande lutéinique semble devoir cesser toute fonction à un stade plus précoce.
En effet, comment expliquer la continuation de la grossesse lorsque l'intervention est pratiquée au début de la gestation ?
Des recherches biologiques récentes on peut déduire que le placenta se substitue au cours de la grossesse à l’hypophyse et à l'ovaire. Il secrète des taux assez élevés d’hormone qui régissent l’évolution d’un cycle génial et le rôle du corps jaune resterait limité au premier stade de la grossesse, préparation de l’endomètre, inhibition de la contractilité utérine, protection de l’œuf fécondé, etc... Mais très rapidement les observations rappelées en font foi, on doit pouvoir le supprimer sans que l’évolution ultérieure de la grossesse en soit troublée.
Si nous revenons à notre premier chapitre, l’expéri-
mentation a bien montré que cette constatation était valable pour une certaine catégorie de mammifères, elle pourrait être applicable chez la femme.
La conclusion semble assez explicite, recherches expérimentales jointes aux constatations cliniques nous permettent de penser que l’on peut chez la femme enceinte pratiquer l’ovariectomie bilatérale, autrement dit l’ablation de l'ovaire contenant le corps jaune de grossesse, sans dommage pour la gestation, même à un stade assez peu avancé.
La conduite à tenir tient donc toute entière dans cette phrase de Brouha et Kridelka : « L'étude des cas actuellement connus d’ovariectomie double pendant la grossesse paraît bien démontrer que, si elle existe, l’action de l’ovaire sur la gestation est bien brève. À partir du moment où le diagnostic de grossesse cliniquement possible, cette intervention chirurgicale n’expose pas particulièrement à la fausse-couche. »
