CHAPITRE VI

« Dans plus de la moitié des observations, il n’est « pas question de signes cliniques, le diagnostic ayant « été posé à l’occasion d’une autopsie ou par l’histolo- « giste chargé d'examiner une pièce chirurgicale ». (Docteur Gauthier-Villars.)

Dans d’autres observations, au contraire, les signes ont été assez nombreux et assez précis pour permettre un diagnostic exact avant toute intervention. Ces symptômes sont assez variables et nous devons envisager comment ils se présentent au médecin ou au chirurgien que le malade va consulter.

Prenons pour commencer le cas le plus simple : Malade opérée d’un cancer gastrique reconnu opératoirement et histologiquement et qui va présenter dans les semaines ou les mois suivants des signes de métastase ovarienne. C’est l’histoire de nos malades des observations I, IL, VI et VIII.

L'évolution de la tumeur ovarienne au début est d’abord silencieuse et les premiers signes qui vont marquer sa présence vont apparaître à une date plus ou moins éloignée de la première intervention : quelques mois, un an et même davantage. |

Le plus souvent, la malade se remet bien de sa première intervention; elle est rentrée chez elle, mange bien, reprend des forces, peut reprendre et poursuivre ses occupations habituelles. Le signe révélateur peut être variable : douleur, troubles de la menstruation ou augmentation de volume de l’abdomen.

Les douleurs sont parfois le premier symptôme. Le plus souvent il s’agit de simple sensation de pesanteur dans le bas-ventre sans localisation nette. La malade souffre également dans la région lombaire et ses douleurs peuvent s’irradier au pli de l’aine, au périnée ou aux membres inférieurs. Elles sont souvent plus vives au cours de la menstruation. Elles peuvent être spontanées ou provoquées par la fatigue ou l'effort; le plus souvent, elles sont peu intenses maïs elles peuvent revêtir la forme de vives coliques comme la malade de notre observation I en présentait, comparant ses douleurs à celles de la parturition. Parfois il existe des crises paroxystiques accompagnées de vomissements, dues à des phénomènes de torsion au niveau de la tumeur, c’est une complication très rare. Il n’existe aucun rapport entre l’intensité des douleurs et le volume ou le siège des tumeurs.

Les troubles menstruels sont peut-être plus fréquents que les douleurs. Pour certains auteurs, il existe de l’aménorrhée, les règles diminuent d’abondance

ST (ee

et se suppriment même complètement, si bien que ce signe joint à l’augmentation de volume du ventre, a pu faire croire dans quelques cas à un début de grossesse. Mais l’aménorrhée n’est pas constante : tantôt les règles ne sont pas du tout modifiées, ni comme apparition, ni comme durée et abondance; tantôt il existe des métrorragies souvent peu abondantes et irrégulières : dans observation VI, c’est l’apparition de métrorragies douloureuses qui a inquiété notre malade. Dans l’obs. INT, les règles qui n’existaient plus depuis plusieurs années, réapparaissent.

L'augmentation de volume de l'abdomen peut être le seul symptôme, la malade doit desserrer ses vêtements. C’est l'apparition de l’ascite, symptôme rare au début, il indique déjà une évolution avancée de la tumeur. Le plus souvent, l’ascite n’est pas perçue cliniquement et sera une découverte opératoire. Quand elle existe, qu’elle soit due à une compression veineuse, à une irritation péritonéale ou à une péritonite cancéreuse, elle est souvent très abondante et se reproduit rapidement après ponction ou laparotomie. Le liquide est souvent clair, citrin, transparent, parfois aussi hématique ou franchement sanguinolent, c’est d’ailleurs un signe clinique d’envahissement péritonéal.

Cette augmentation de volume de l’abdomen peut être due simplement au développement de la ou des tumeurs ovariennes, certaines ayant le volume d’une tête de fœtus ou d’adulte et parfois la malade a perçu elle-même à travers la paroi abdominale la présence de cette tumeur.

L'état général, après l’apparition de l’un ou de plu-

sieurs de ces symptômes révélateurs, reste rarement conservé. Les malades maigrissent rapidement, sont vite fatiguées, ont perdu l'appétit, souvent vomissent. Presque toujours il existe de la température qui peut être peu élevée à 37°5, 38°, mais pouvant atteindre 39° ou 39°5 et osciller tous les jours, c’est là un fait clinique important sur lequel insiste M. le Professeur Tixier.

A une période plus avancée, les signes fonctionnels sont plus marqués. Les douleurs s’accentuent; peutêtre deviennent-elles plus vives, lancinantes, quand ia la tumeur se fixe ou envoie des greffes sur les organes du petit bassin. Des phénomènes d’irritation ou de compression du côté de la vessie apparaissent souvent: phénomènes de cystite avec pollakiurie, douleur n6stmictionnelle, urines claires ou troubles, ailbuminurie. Ces troubles vésicaux sont d’ailleurs quelquefois les premiers: à attirer l'attention vers la sphère geénitale.

Que va déceler l'examen physique chez de telles malades? On note bien entendu la cicatrice cpigastrique | qui peut demeurer très souple, non douloureuse, et, souvent, on ne perçoit aucune tumeur dans cette ré- £1On.

L’abdomen est la plupart du temps déjà volumineux contrastant avec la maigreur du thorax. La palpation de l’abdomen reconnaît ou non la présence d’ascite et souvent la présence dans l’hypocondre d’une tumeur plus ou moins volumineuse, non douloureuse ordinairement, dure, lisse ou un peu boasselée, mobilisable et semblant s’enfoncer dans le pelvis. Le toucher vaginal combiné au palper abdominal précisera le siège de

ait

cette tumeur, dont le pôle inférieur et souvent situé dans le Douglas, refoulant l'utérus en avant; cette tumeur est mobilisable et les mouvements qui lui sont transmis ne sont pas communiqués au col utérin. Dans certains cas, on reconnaît bien deux tumeurs développées aux dépens de chaque ovaire et nettement séparées l’une de l’autre; le plus souvent elles ne forment qu’une seule masse, la plus petite étant refoulée dans le Douglas se trouve masquée et confondue avec la tumeur abdominale.

On pensera cependant à Ia bilatéralité des tumeurs quand le Douglas et un autre cul-de-sac sont remplis par une tumeur qui bombe et qui vient plaquer l’utérus contre la symphyse pubienne. Le fond de l’utérus est souvent difficile à bien délimiter; l’examen en position de Trendelenburg facilite quelquefois cette recherche et précise mieux l'indépendance de l'utérus et des tumeurs; dans les cas heureux, où l’on peut bien préciser le fond utérin plus ou moins médian, c’est grâce à cette constatation que l’on peut affirmer l’existence de deux tumeurs.

L'étude du col utérin, d’après Frankl, a aussi une grosse importance. L’envahissement des lymphatiques utérins donnerait au col une dureté ligneuse toute particulière et il trouve ce signe 7 fois sur 17 observations. Nous le relevons nous-même dans les observations II, V et IX.

Le toucher rectal sera toujours pratiqué; il délimite plus nettement les tumeurs du corps utérin; il peut aussi permettre de sentir l’envahissement propre du Douglas en y faisant percevoir une masse indépen-

dante des tumeurs perçues par toucher et palper combinés. Il permettrait également de juger de l'intégrité de la paroi rectale, le rectum pouvant être le siège d’une infiltration localisée à sa paroi antérieure. Nous

y reviendrons plus loin.

A côté de ces cas où la malade a été opérée d’un cancer gastrique et va se montrer au médecin ou au chirurgien avec les signes fonctionnels génitaux que nous venons de rappeler, il en est d’autres où les troubles génitaux sont tout à fait au premier plan, mais l’interrogatoire ou l'examen complet vont préciser qu’il y a en même temps tumeur gastrique. Les phénomènes généraux sont Îe plus souvent accentués : amaigrissement, anorexie, température subfébrile ou

même élevée (Professeur Tixier).

La scène fonctionnelle est celle que nous avons décrite plus haut, douleurs, troubles menstruels et augmentation de volume de l’abdomen. L’interrogatoire plus précis permettra souvent de révéler un certain nombre de troubles digestifs qui d’ailleurs peuvent fort bien exister avec une tumeur de l'ovaire et n’être pas du tout signes de cancer digestif. Ces troubles digestifs peuvent simplement être dus à des phénomènes de compression par la tumeur ou à des phénomènes inflammatoires péritonéaux dus à l’ascite coexistante et même traduire une généralisation péritonéale ou hépatique. IT est même fréquent de constater des troubles gastro-intestinaux assez marqués et pouvant retenir toute l’attention du côté de l’estomac au cours de

moe

l’évolution des tumeurs de l’ovaire et en dehors de toute lésion gastrique (Professeur Tixier). Cependant quelques-uns de-ces symptômes par leur répétition ou leur netteté donnent l’idée d’une lésion profonde de l'estomac. C’est ainsi que l’on pourra faire préciser à la malade que, depuis parfois longtemps, elle souffre de l'estomac, mais elle négligera de signaler ce fait, car elle est habituée à ces phénomènes douloureux et ce n’est pas cela qui l’inquiète pour le moment, ce sont les troubles de son appareil génital ou l’augmentation de volume de l’abdomen.

On relèvera aussi dans le passé de la maladie des vomissements plus ou moins répétés et abondants. Ils ont souvent diminué au moment où la malade vient consulter, car elle a restreint son alimentation; ces vomissements ont quelquefois contenu du sang, ainsi que les matières fécales, et la recherche du sang dans les selles par les méthodes classiques, qui sera toujours pratiquée, peut y déceler la présence de pigments sanguins. Le chimisme gastrique sera aussi modifié, en montrant la diminution de l’acidité, etc...

Ces symptômes gastriques sont quelquefois très nets, d’autres fois bien moins marqués, mais l’examen de l'estomac va nous déceler d’autres signes. La tumeur ovarienne étant reconnue, uni ou surtout bilatérale, la palpation de l’abdomen va permettre souvent de reconnaître, en dehors de cette masse ovarienne, la présence dans la région épigastrique, un peu à droite de la ligne médiane, d’une tumeur, plus ou moins volumineuse, plus ou moins mobile et facilement dé-

limitée, qui semble indépendante de la glande hépati-

Eee

que, dont le bord inférieur ne dépasse pas les fausses côtes. La radioscopie et la radiographie gastriques vont être d’un grand secours en précisant la locali-

sation de cette tumeur sur l’estomac, en révélant les

différentes images de la néoplasie gastrique, en particulier l’encoche située dans la région pylorique ou

sur la grande courbure ou bien encore tous les signes

radiologiques de la linite plastique ou encore ceux

de sténose pylorique plus ou moins complète. Dans ce

cas d’ailleurs l’examen clinique aurait révélé le cla-

potage a jeûn, les ondes péristaltiques ou la tension

intermittente de l’épigastre. Ces cas répondent à nos

observations II et V. De même dans l'observation II

de la thèse Gauthier-Villars, c’est la radiographie qui,

montrant le « rétrécissement de l’estomac » coexistant

avec une tumeur abdominale basse, décida le diagnos-

tic et l’intervention.

L'étude clinique du syndrome de Krukenberg ne se borne pas là, nous devons bien reconnaître que, dans de nombreuses observations de tumeurs de l’ovaire se présentant au chirurgien, il n’existe absolument aucun symptôme clinique permettant de faire penser à une lésion primitive gastrique ou même intestinale. L'aspect macroscopique des tumeurs surtout leur bilatéralité fait naturellement penser à une métastase que confirmera l’examen histo-pathologique. Le cancer de l'estomac reste latent et ne va se manifester que dans les semaines, les mois, parfois les années qui suivent; c’est l’évolution de la maladie qui viendra confirmer le diagnostic porté par l’anatomo-pathologiste. L’ap-

parition dans les suites opératoires de douleurs gastriques plus ou moins marquées, de vomissements souvent hématiques, de mélænas, de signes de sténose pylorique, tout cet ensemble symptomatique marchant de pair avec des signes de généralisation péritonéale, ascite abondante, se renouvelant rapidement après chaque ponction évacuatrice, va faire conclure à la présence d’un épithélioma gastrique. C’est peut-être le cas de notre observation IV.

Nous faisons cependant de fortes réserves, car le cancer pylorique aurait eu une latence de cinq ans après l’ovariectomie double; peut-être s’agit-il plutôt de l’évolution successive de deux cancers diffé-

rents.

Inversement quand on a découvert et opéré un cancer gastrique, qui semble bien localisé, que l'examen gynécologique n’a rien révélé d’anormal, peut-on prévoir une métastase ovarienne? Aucun signe ne permet d’entrevoir cette évolution.

Cependant nous rappelons à ce sujet la fréquence assez grande des métastases ovariennes dans les suites évolutives du cancer gastrique et cela surtout chez les femmes jeunes et en pleine période d'activité génitale. C’est pourquoi ces jeunes opérées de cancer ne devront pas être perdues de vue, soit par leur médecin habituel, soit par leur chirurgien, afin de déceler chez elle les premiers signes d’un envahissement pelvien ou ovarien. Cette reconnaissance faite au début a une grosse importance, car il est fort probable, sinon certain, que la suppression des tumeurs ovariennes est

LMIQUNEE

susceptible de retarder beaucoup la généralisation cancéreuse à d’autres organes.

En même temps que l’ovaire le péritoine du cul-desac de Douglas peut être envahi sous forme de petits nodules ou de simple infiltration de la séreuse. Ces métastases dans le Douglas seraient même très précaces d’après Rosenstirn. Cet auteur constate en effet par l'examen microscopique de quinze cancéreux cet envahissement dans un tiers des cas, le cancer primitif siégeant en des points variables : 9 fois à l’estomac, 3 fois au foie ou aux voies biliaires, une fois au pancréas et deux fois aux poumons; dans un seul cas il y avait métastase ovarienne. Bardy, dans sa thèse, conclut de même « que ces métastases dans le cul-de- « sac rectovaginal sont plus fréquentes et plus préco- « ces que celles de l'ovaire ». Pour nous cette opi-nion semble excessive, au moins cliniquement, car cet envahissement est loin d’être signalé dans toutes les observations. D’ailleurs ces métastases du Douglas ne donnent lieu à aucune manifestation fonctionnelle spéciale, elles seront perçues par le toucher vaginal et rectal, seulement si elles sont volumineuses ; elles s’accompagnent d’ailleurs rapidement de métastases ovarienne ou rectale.

L’envahissement du rectum est rare chez la femme (4 fois seulement contre 16 chez l’homme). N’ayant pas eu l’occasion d’en observer nous empruntons à Bardy l'excellente description qu’il en donne. « Au début

« les signes physiques sont absents; seul l’examen mi-

LCA

croscopique de la paroi antérieure du rectum permet d'y reconnaître l’infiltration néoplasique. Les premiers symptômes fonctionnels sont la douleur manifestée surtout au moment de la défécation et une légère constipation. Plus tard la malade éprouve une sensation de pesanteur, la douleur est continue., avec crises paroxystiques pendant la défécation, les efforts; elle s’irradie à la région lombaire, dans tout le bassin, aux aines, aux membres inférieurs. La constipation est due surtout à ce que la malade évite d’aller à la garde-robe à cause de la douleur. En même temps, anorexie, amaigrissement.

« Lorsque la tumeur est constituée sans provoquer de sténose, le toucher rectal permet de sentir au niveau du fond du cul-de-sac vagino-rectal une plaque dure, en chaton de bague, infiltrant la paroi antérieure du rectum; cette masse, fixe ou très peu mobile, fait saillie dans Ia lumière rectale et le doigt y vient buter. La tumeur est lisse, non ulcérée, elle ne saigne.pas, ce qui explique chez ces malades l’absence d’hémorragie rectale. Il est évident qu’il peut y avoir du melœna en rapport avec la tumeur gastrique primitive. La tumeur est très douloureuse. La rectoscopie permet de voir que la muqueuse rectale est intacte, ce que le doigt explorateur avait déjà senti.

« Cette métastase peut déterminer une sténose absolue du rectum; tous les signes physiques d’obstruction intestinale apparaissent et si la malade vient

« dans cet état il est impossible de rechercher la tu-

« meur gastrique primitive. »

La coexistence de Ia grossesse et des tumeurs ovariennes vient compliquer notre étude clinique. C’est là un fait relativement fréquent, puisque Schmidt trouve quatorze tumeurs ovariennes sur quarante-quatre malades atteintes de cancer gastrique associé à la grossesse. Ceci vient encore compliquer le diagnostic déjà souvent si difficile de tumeur gastrique et ovarienne. La généralisation ovarienne pouvant déjà à elle seule simuler tout à fait une grossesse presque normale par l’augmentation de volume progressif de l'abdomen, l’absence fréquente des règles et la présence de vomissements, c’est une erreur qui a été quelquefois commise (Chapman, Schmidt).

Mais nous savons que la grossesse peut coexister : elle ajoute ses signes propres à ceux de la tumeur ovarienne. L’abdomen prend un développement considérable : utérus gravide, tumeur ovarienne, ascite, refoulant en haut les anses intestinales.

L'examen physique va déceler un utérus volumineux dont le fond sera souvent difficile à délimiter au milieu de l’ascite, et à côté de lui dans l’hypocondre une autre masse dure quelquefois plaquée au-devant de lui et souvent prise pour la tête fœtale. L’examen s’attachera à préciser les rapports respectifs de ces deux tumeurs. L’auscultation, à partir de quatre mois et demi seulement, permettra d'entendre les bruits pendulaires du cœur fœtal, mais, dès avant cette période de certitude, l'examen radiographique pourra nous

Dre ue

fixer de façon à peu près absolue sur la présence d’un fœtus in utéro.

L'évolution de cette grossesse est rarement menée à bien, nous ne relevons que trois cas d'accouchement à terme avec enfant vivant. Le plus souvent la grossesse est interrompue plus au moins tôt, ou bien, si elle évolue, la présence des tumeurs ovariennes peut donner lieu à une dystocie grave, pouvant nécessiter une intervention d'urgence.

Autre éventualité. La malade est enceinte et op constate en même temps une tumeur juxta-utérine qui n’a aucun signe de malignité; quelques vomissements sunt attribués à la gravidité. Dans les mois qui suivent l’accouchement, augmentation considérable de l'abdomen, apparition d’ascite, les signes gastriques se précisent : douleur, vomissements, hématémèse.

Ou encore les signes de lésion gastrique cancéreuse se précisent pendant la grossesse et après l’accouchement on assiste à l’évolution d’une métastase ovarienne.

Dans tous les cas la grossesse a ici comme ailleurs cancer du col, tuberculose, cardiopathie, un rôle d’aggravation certain : le fœtus est fortement compromis et le pronostic maternel est fatal à très brève échéance.

LD AE TRE AE Ha "Se